Scales for skin scar assessment. Clinical significance: a systematic review

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

По данным различных авторов, ежегодно в мире детям проводится около 100 миллионов оперативных вмешательств [1]. Все они объединены одним общим признаком — образованием послеоперационного кожного рубца. Провести даже малоинвазивное оперативное вмешательство без образования кожного рубца невозможно. Варианты рубцовых изменений различны — от почти незаметных белесоватых линий до грубых гипертрофических и келоидных образований. Помимо внешних изменений, рубец может приносить негативный психологический и эмоциональный опыт ребёнку в течение всей жизни [2]. На общую удовлетворённость перенесённым оперативным вмешательством могут оказывать влияние физические симптомы (боль, зуд, шелушение и т. д.), снижение функций (например, при расположении рубца в области сустава). Менее заметными, но не менее важными признаками являются косметическая неудовлетворённость, изоляция, депрессия на различных этапах взросления [3]. Всё это приводит к снижению качества жизни ребёнка. Только консолидированная оценка составляющих может помочь специалистам объективно оценивать результат, прогнозировать исход, а также разрабатывать стратегию комплексной реабилитации пациента с кожным рубцом. На сегодня уже разработаны инструменты оценки кожного рубца — опросники и шкалы. Однако нет консенсуса врачебного сообщества о «стандарте оценки». Несмотря на свои достоинства, многие из этих инструментов несовершенны с позиции клиниметрии. Кроме того, оценка с использованием имеющихся шкал происходит фрагментарно и учитывает далеко не все факторы, имеющие значение для пациента.

ЦЕЛЬ

Провести систематический обзор статей, опубликованных в доступных базах данных, на тему разработки и валидации существующих инструментов оценки кожного рубца с целью их критического осмысления и определения клинической значимости при использовании в практике врача.

МЕТОДЫ

Данный систематический обзор проведён в соответствии с рекомендациями по оформлению дизайна исследования PRISMA [4]. В обзор включены результаты анализа статей за период 1990–2022 год. Поиск литературных источников осуществлялся в базах данных PubMed, Web of Science, Google Scholar и Российского индекса научного цитирования. Для поиска источников в англоязычной литературе использовались следующие ключевые слова: «postoperative scar», «scar rating scar», «assessment scar», «surgery». Для поиска русскоязычной литературы по базам данных Google Scholar и Российского индекса научного цитирования ключевыми словами являлись: «шкалы оценки рубцов», «оценка послеоперационного рубца», «послеоперационный рубец». По результатам поискового запроса получена 4321 работа. После удаления дубликатов осталось 1982 статьи.

После скрининга данных отобрано 135 статей. Критериями исключения были тезисы работ, статьи на иностранном языке, кроме французского и английского, клинические исследования применения методов терапии с последующей оценкой рубца, обзорные статьи без применения метаанализа данных. Помимо этого, были исключены все статьи, в которых описаны процессы формирования кожного рубца с позиций физиологии и анатомии без последующей оценки шкалами, клинические наблюдения за формированием рубца, клинические случаи использования лекарственных препаратов без последующей оценки рубца той или иной шкалой, а также сторонние комментарии и частные мнения исследователей, материалы конференций. Проанализировав полные тексты статей, мы оставили 49 источников для включения в обзор.

Для создания систематического обзора, мы использовали следующие критерии включения: оригинальные статьи о разработке той или иной шкалы оценки кожного рубца; статьи, данные которых подверглись анализу достоверности и надёжности. Мы исследовали все статьи, данные которых подверглись валидации при помощи классической теории тестов, либо были оценены при помощи параметрического критерия Раша (современная теория тестов), а объектом исследования были взрослые пациенты с послеоперационными или послеожоговыми рубцами.

Два независимых рецензента проверяли названия и аннотации работ на предмет соответствия критериям. Электронный поиск по базам данных дополнялся ручным поиском в списках литературы оцениваемых статей. Разногласия разрешались консенсусом, а также при помощи куратора проекта — редактора текста. Из-за различий в оцениваемых параметрах, структуре шкал, выборках пациентов мы выполнили описательный синтез всех свойств шкал.

Таким образом, в систематический обзор включены 19 полнотекстовых статей [5–23], которые полностью удовлетворяли всем обозначенным критериям, а затем подверглись анализу данных. В этих статьях содержится информация о 10 разработанных шкалах оценки кожного рубца: Ванкуверская шкала оценки рубцов (Vancouver scar scale, VSS) [24], Дерматологический индекс качества жизни (Dermatology life quality index, DLQI) [25], Манчестерская шкала оценки рубцов (Manchester scar scale, MSS) [5], Шкала оценки рубцов пациентом и наблюдателем (Patient and observer scar assessment scale, POSAS) [26], Оценка качества жизни Бока (Bock quality of life) [6], Стоунибрукская шкала оценки рубцов (Stony Brook scar evaluation scale, SBSES) [7], Анкета для оценки шрамов пациента (Patient scar assessment questionnaire, PSAQ) [8], Показатель воздействия шрама на пациента (Patient-reported impact of scars measure, PRISM) [27], Шкала отношения пациента к рубцеванию (Patient attitudes to scarring scale, PASS) [9], Шкала оценки косметического состояния рубца (Scar cosmetic assessment and rating scale, SCAR) [10].

Алгоритм поиска публикаций представлен на рисунке (рис. 1); сравнительная клиниметрическая характеристика инструментов оценки кожного рубца — в приложении 1; анализируемые шкалы, критерии оценки, система баллов — в приложении 2.

 

Рис. 1. Алгоритм поиска публикаций.

Fig. 1. Publication search algorithm.

 

ОБЗОР ШКАЛ ОЦЕНКИ РУБЦОВ

Ванкуверская шкала оценки рубцов

VSS — первая разработанная шкала оценки кожного рубца — увидела свет в 1990 году [24]. VSS создала первый прецедент систематической оценки кожного рубца в клиническом исследовании. Первоначально она применялась для оценки послеожоговых рубцов, однако существуют исследования применения данной шкалы для оценки послеоперационного рубца. Инструмент подразумевал оценку четырёх физических параметров: васкуляризация, податливость, высота и пигментация. Однако с его помощью невозможно было оценить значимость субъективных характеристик для пациента, а также составить прогноз для терапии рубца. Общая сумма баллов варьировала от 0 до 13. Первые три характеристики имели разный балльный вес, что, по всей видимости, привело к необходимости разделения параметров с введением подкатегорий с целью равномерности описания полученных результатов. В частности, параметр «пигментация кожи» оценивался бинарно (гипо- или гипер-), что неправильно в числовом эквиваленте. Таким образом, значение «0» в данной шкале, ошибочно использовалось для описания неизменённой, «нормальной» кожи [28, 29]. Исследователями были предложены модификации шкалы, выраженные в изменении содержания оцениваемых параметров, часто без повторного статистического метаанализа данных и последующей оценки на выборке из пациентов. Некоторые исследователи предложили дополнительно оценивать параметр «боль», а также изменить оценку пигментации, придав числовые значения характеристике [28]. На сегодняшний день VSS является наиболее часто модифицируемой шкалой оценки прежде всего из-за своей простоты и частоты распространения [11]. Применительно к линейным рубцам VSS показала приемлемую внутреннюю согласованность, а также конвергентную достоверность с другими инструментами оценки. Параметр «межэкспертная надёжность» варьировал от плохого до умеренного [29]. VSS имела хорошую корреляцию с результатами, полученными при помощи адгеометра — инструмента, объективно измеряющего высоту рубца. В исследовании Y. Choi и соавт., данный инструмент оценки показал хорошую способность в дифференциации линейных, гипертрофических и адгезивных кожных рубцов [12].

Дерматологический индекс качества жизни

DLQI был разработан в 1994 году и подразумевал оценку патологии, вызванной любым кожным заболеванием. В своей структуре он имел 10 вопросов с тремя заранее известными ответами, которым были присвоены числовые характеристики от 0 до 3, где 0 — совсем нет, а 3 — очень сильно [25]. Общий балл рассчитывался путём суммирования всех ответов. Максимальное число баллов — 30, чем выше сумма баллов, тем ниже уровень качества жизни, связанный с дерматологическим заболеванием. Следует отметить, что данный инструмент включал в себя достаточно большое количество таких субъективных параметров, как зуд, смущение на людях, шелушение, межличностные отношения и т. д. В ходе исследований DLQI показал хорошую надёжность в вопросах дифференциации людей без проблем с кожей и пациентов с теми или иными недостатками. D. Balci и соавт. в своих исследованиях, датируемых 2009 годом, доказали хороший уровень надёжности при исследовании совокупного влияния кожных рубцов относительно любой другой дерматологической патологии на качество жизни пациента [13]. Однако DLQI все же не был разработан специально для оценки кожного рубца, поэтому многие исследователи используют этот инструмент лишь как дополнение к общепринятым шкалам (VSS, MSS и т. д.) [30]. Данный инструмент оценки все ещё требует углублённой оценки и исследований с метаанализом полученных данных. Однако факт совокупного использования DLQI с другими шкалами говорит нам о важности и необходимости учёта и измерения субъективных характеристик для получения более объективных показателей общего влияния кожного рубца на пациента [32].

Манчестерская шкала оценки рубцов

В 1998 году E. Beausang и соавт. представили общественности MSS [5]. С её помощью возможно было оценить четыре основные характеристики рубца: цвет, контур, искажение, текстуру. Каждому параметру присваивалось числовое значение от 1 до 4 на основании сравнительной зрительной оценки между неизменённой кожей и рубцом. Помимо этого, предусмотрена бинарная оценка параметра «матовый/блестящий» без дополнительной информации. Новшеством данной шкалы была задекларированная разработчиком возможность оценки по фотографическому снимку. Общее мнение о рубце исследователь формировал путём сложения всех числовых значений, использовав визуально-аналоговую шкалу. Чем выше полученная сумма, тем «хуже» кожный рубец. Однако данное утверждение спорно, потому что при подсчёте учитывались различные числовые диапазоны [14]. Так, в исследованиях с участием 10 наблюдателей-оценщиков MSS показала коэффициент вариации (относительное стандартное отклонение) от 8 до 15%. Однако всё в том же исследовании E. Beausang и соавт. данная шкала показала высокую корреляцию с гистологическими параметрами рубцовой ткани, а также хорошую межэкспертную надёжность (критерий Спирмена). Несмотря на введение дополнительных физических характеристик, относительно VSS по-прежнему отсутствовала возможность оценки субъективного восприятия кожного рубца пациентом.

Шкала оценки рубцов пациентом и наблюдателем

Радикально изменить подход к оценке кожного рубца попытался в 2004 году L. Draaijers и соавт., разработав и представив новую шкалу оценки — POSAS [26]. Опросник состоял из двух базовых частей: шкала оценки наблюдателем (observer scar assessment scale, O-SAS) и шкала оценки пациентом (patient scar assessment scale, P-SAS). Впервые мнение пациента о рубце было взято для проведения измерений. O-SAS предлагала оценить пять основных параметров: толщину, рельеф, податливость, васкуляризацию и пигментацию. После линейного регрессионного анализа авторы добавили новую характеристику — площадь поверхности. Таким образом, данная модификация стала появляться в клинических исследованиях различных авторов с литерой POSAS v. 2.0 [15]. С помощью P-SAS пациент, имеющий рубец, мог оценить следующие параметры: боль, вызываемая наличием рубца; зуд; цвет; податливость; толщина; структура рубца. Все предлагаемые характеристики оценивались по 10-балльной шкале. Наименьший числовой показатель — «рубец, сравнимый с неизменённой кожей», наибольший — «наихудший шрам или ощущение, которое только можно себе представить». Вариабельность совокупного количества баллов составляла от 6 до 60. Помимо этого, и исследователь, и пациент оценивали общее впечатление о рубце по аналогичной 10-балльной шкале. Как первоначальная, так и модифицированная версия опросника были подвергнуты исследованиям при помощи классической теории тестов [16]. Значительный уровень корреляции был обнаружен между первой и второй версией опросника наблюдателя, а также VSS [32]. Первая версия опросника для наблюдателя коррелировала с версией опросника для пациента. Исследователи не обнаружили значительной корреляции между шкалой опросника пациента и VSS [32]. При проведении повторяющихся тестирований надёжность P-SAS была хорошей, тогда как высокий уровень межэкспертной надёжности продемонстрировала только вторая версия шкалы наблюдателя [15, 34]. В 2012 году M. Van der Wal и соавт. подвергли анализу путём применения критерия Раша (современная теория тестирования) POSAS v. 2.0. Вторая версия шкалы наблюдателя показала приемлемую равномерность измеряемого свойства практически для всех параметров, за исключением толщины и податливости [33]. При анализе этих параметров были выявлены умеренные признаки локальной зависимости между ними. Он же исследовал POSAS на предмет дифференциального функционирования элементов (DIF). Такие характеристики как площадь поверхности, толщина и податливость удовлетворяют критериям DIF. Однако остаётся открытым вопрос о том, чем были вызваны различия в измерениях оставшихся трёх характеристик. Только ли клиническими параметрами или различиями в восприятии между исследователями (наблюдателями) [33]. Некоторые исследователи посчитали рейтинговую шкалу с 10 категориями и переменными избыточной, изменив количество предлагаемых параметров оценки рубца. Так же некорректное функционирование P-SAS было доказано на большой выборке пациентов с постожоговыми рубцами [34].

В 2021 году K. Shao и соавт. предприняли попытку оценить возможность использования POSAS v. 2.0 для мониторинга пациентов, перенёсших хирургическое удаление опухолей на лице [17]. Оценка проводилась дважды — через 1 нед. и через 3 мес. после операции. По их мнению, улучшение качества оцениваемых характеристик и общего впечатления следовало ожидать у 40% пациентов. У большинства пациентов цвет рубца становился светлее, а толщина и высота не увеличивались. Наиболее значимой для пациентов оказалась характеристика «площадь поверхности» рубца — улучшения в динамике не происходило. Эта же характеристика была единственной, которая коррелировала с общим впечатлением о рубце. Этим можно объяснить тот факт, что пациенты гораздо хуже оценивали оперативные вмешательства, в ходе которых применялся кожный трансплантат, чем операции по поводу иссечения образований, независимо от прошедшего после лечения временного промежутка.

Оценка качества жизни Бока

В 2006 году O. Bock и соавт. предложили новый инструмент, предназначенный для оценки качества жизни, связанного с наличием гипертрофических и келоидных рубцов [6]. Он состоял из 15 бинарных вопросов, разделённых на две подшкалы. Затрагивались проблемы отчуждённости в обществе, избегания социальных контактов и публичности, «чувство никчёмности», связанное с наличием шрама и другие психологические параметры. Всего было предложено оценить 9 параметров по шкале от 0 до 9. При оценке физических параметров использовались числовые показатели от 0 до 5. Отдельным пунктом вынесены мысли о суициде в связи с наличием шрама. Данный опросник стал важной вехой в истории развития инструментов оценки кожного рубца, однако не получил должного внимания в среде исследователей. Научному сообществу ещё предстоит подтвердить его надёжность, валидность и клиническую значимость для различных типов рубцов.

Стоунибрукская шкала оценки рубцов

SBSES была создана в 2007 году для оценки краткосрочных косметических результатов оперативного вмешательства [7]. Она была порядковой и дихотомичной и состояла из пяти пунктов. Шрамам присваивалось значение 0 или 1 при наличии или отсутствии следующих признаков соответственно: ширина рубца более 2 мм в любой измеряемой точке, выступающий либо западающий относительно окружающей кожи рубец, цвет рубцово изменённой ткани темнее окружающей кожи, любые следы вколов/скобок, общее плохое/хорошее впечатление о рубце. Сумма баллов варьировала от 0 до 5 и означала худшую и лучшую оценку соответственно. SBSES показала хорошую межэкспертную надёжность при оценке рубцов по фотографиям [35]. Помимо этого, была обнаружена значимая корреляция между SBSES и визуально-аналоговой шкалой при оценке общего впечатления о рубце. Это позволяет достоверно определять «лучшие» и «худшие» шрамы. Однако дихотомичная система оценивания категорична и не позволяет внести подкатегории параметров или частичную оценку. SBSES, также как VSS и MSS, не учитывает субъективные параметры восприятия шрама пациентом.

Анкета для оценки шрамов пациента

PSAQ была разработана в 2009 году P. Durani и соавт. для сбора мнений пациентов о качестве линейных послеоперационных рубцов [8]. Данный инструмент содержал четыре блока вопросов на различные темы: эстетические параметры шрама; уровень самооценки, связанный с наличием шрама; удовлетворённость эстетичностью шрама; удовлетворённость симптомами, связанными с наличием шрама. Данное деление позволяло клиницистам использовать каждый блок вопросов изолированно без потери качества, надёжности и достоверности, а врачам-исследователям — оценивать качество проводимого лечения, выделяя желаемый аспект, к примеру, улучшение эстетического восприятия внешнего вида без оценки симптоматики, вызванной рубцом. Каждый блок вопросов подразумевал категориальный четырёхбалльный ответ, где 1 — наиболее благоприятный, а 4 — наименее благоприятный для пациента исход. Каждый блок вопросов завершался обобщающей категорией, которая не входила в систему оценки, но подразумевала общее отношение к проблеме. Ответ в ней подразделялся на пять подкатегорий и включал варианты оценки от «превосходно» до «очень плохо», либо от «совсем незаметно» до «невыносимо». Надёжность повторного тестирования была приемлемой для всех групп вопросов и подкатегорий, за исключением «удовлетворённость симптомами». Её высокий уровень внутренней валидности был подтверждён наличием высокой корреляции между исследуемыми параметрами и итоговой оценкой. Помимо этого, высокий уровень корреляции был установлен между всеми исследуемыми параметрами в вопросах [19, 36]. PSAQ так же показала умеренную конвергентную достоверность с MSS [18]. Однако этот инструмент оценки ещё не был подвержен анализу при помощи критерия Раша и, вероятно, нуждается в этом при дальнейшем использовании.

Показатель воздействия шрама на пациента

В 2010 году B. Brown c соавт. представили PRISM [27]. Данный инструмент предназначался только для оценки качества жизни пациента с кожным рубцом и состоял из 37 вопросов. Он был создан при помощи надёжного метода предварительного опроса в фокус группах с последующей проверкой посредством современной теории тестирования. PRISM подразумевал дихотомический формат ответа — верно/неверно. Вопросы поделены на две равнозначные одномерные подшкалы: физические симптомы (13 вопросов), качество жизни (24 вопроса). Разработанная шкала сохраняла внешнюю валидность и соответствовала модели Раша. Исследователи показали хорошее и равномерное распределение людей в выборке, минимальное несоответствие исследуемых параметров при валидации, что указывало на хорошую взаимосвязь последних [20]. Также возможно использование только одной группы вопросов, без потери достоверности результатов. Модель классической теории тестирования подтвердила наличие хорошей внутренней согласованности. Надёжность при повторном измерении и обработке результатов колебалась от адекватной до хорошей [37]. Умеренный уровень корреляции был обнаружен между подшкалой измерения уровня качества жизни и индексом общего благополучия, а также шкалой тревоги и депрессии в больнице. Все вышеперечисленное указывает на перспективность использования данного инструмента в клинической практике и хорошую валидность. Однако, прежде чем говорить о повсеместном использовании, необходимы дальнейшие исследования и тестирование PRISM в группах населения с различными видами кожных рубцов, для оценки уровня дифференцировки между ними [37]. Требуется определение достоверности и конвергентности со шкалами оценки физических параметров рубца (MSS, VSS).

Шкала отношения пациента к рубцеванию

J. Kantor в 2016–2017 годах опубликовал ряд статей о разработке двух новых шкал оценки кожного рубца. Первая — PASS [9]. Она представляла собой опросник с рейтинговым выбором ответа по 10-балльной шкале. Было предложено оценить 9 характеристик шрама. В структуре своей шкала содержала вопросы как о физических характеристиках кожного рубца (толщина, цвет, податливость и т. д.), так и о субъективных параметрах восприятия (боль, зуд). Интересна интерпретация и пояснение характеристики «жёсткость». По мнению автора, это «неспособность заметить шрам, когда пациент морщит кожу вокруг». Безусловно, это облегчало понимание выбора ответа [9]. В выполненных ранее литературных обзорах исследователи обращали внимание, что такие характеристики как: «рельеф», «податливость», «структура» и т. д. могут быть сложны для восприятия пациентом и интерпретироваться по-разному [38]. Между всеми элементами PASS была высокая внутренняя согласованность. Важность разработки данной шкалы заключалась в том, что она предназначалась для определения отношения к рубцу всех групп пациентов, вне зависимости от того, есть ли на их коже шрам. Результаты исследования подразумевали ранжирование характеристик опросника. Была проведена валидация каждого параметра в отдельности. Уровень влияния того или иного параметра на пациента с рубцом на коже, был положен в основу для создания новой ранжированной шкалы.

Шкала оценки косметического состояния рубца

После завершения предварительного исследования в 2017 году J. Kantor представил новую шкалу оценки кожного рубца. Наиболее актуальная из всех существующих на сегодняшний день — SCAR [10]. Она состояла из восьми вопросов, шесть из которых предназначались для врача, а оставшиеся два — для пациента. Ответы на вопросы врача подразумевали оценку от 0 до 4 баллов. Пациенту предлагался дихотомичный выбор ответа между «да» и «нет». Врач оценивал следующие характеристики: площадь рубца, эритема, диспигментация (в том числе гипер- и гипопигментация), следы от швов или скобок, гипертрофия/атрофия, а также общее впечатление о рубце. Пациент отвечал на вопросы о том, беспокоил ли его зуд или боль, вызванная рубцом, за последние сутки. Максимально возможное количество баллов — 15. Чем выше сумма набранных баллов, тем «хуже» рубец. Помимо очной оценки, как в MSS и SBSES, была возможна оценка рубцов по фотографии. В исследованиях была показана очень высокая корреляция между очной оценкой и оценкой по фото [10]. Однако неоспоримым ограничением стало то, что для оценки были пригодны только макрофотографии высокого разрешения, что невозможно выполнить в отсутствии необходимой аппаратуры. Внутренняя согласованность между оцениваемыми параметрами была приемлемой. В период валидации SCAR, была доказана хорошая конвергентная валидность с O-SAS и VSS [10].

Отсутствие измерения психологического комфорта авторы объясняли тем, что линейные послеоперационные рубцы, как правило, не приводят на практике к снижению качества жизни пациента. Значимые психосоциальные последствия тесно коррелируют с такими параметрами рубца как «общая площадь» и «гипертрофия». Помимо этого, они зависят от локализации шрама, а не от клинического итога. В противовес этому ставилась простота и быстрота заполнения шкалы для пациента, в частности, короткие ответы на чётко сформулированные вопросы занимали не более 20 секунд в любой возрастной группе.

Безусловно, шкала SCAR требует особого и более тщательного изучения. В частности, необходимо понимание, как она будет реагировать на изменение характеристик рубца с течением времени. А также определение числового значения суммы баллов для «хорошего» рубца в целях использования в клинической практике.

ОБСУЖДЕНИЕ

Целью данного обзора мы обозначили анализ клиниметрических свойств доступных шкал оценки послеоперационных рубцов. Все описанные выше инструменты, были подвергнуты анализу в исследованиях посредством классической теории тестирования. Многие из них продемонстрировали приемлемый, а некоторые — высокий уровень согласованности, надёжности и валидности [39]. Однако в целях мониторинга оценки эффективности лечения рубца, прогнозирования эстетичности послеоперационного результата, фиксируемые показатели должны быть чувствительными к изменениям в динамике [40]. Данные показатели были исследованы только в одной статье 2021 года для шкалы POSAS v. 2.0. Однако анализ был проведён в краткосрочной перспективе — спустя 1 нед. и 3 мес. после оперативного вмешательства. Окончательный вид рубец приобретает не ранее, чем через 8–10 мес. — после формирования в ткани коллагена I типа и завершения процессов ремоделирования. Помимо этого, ни одна из шкал не предоставляет эталонные значения оценки неосложнённого послеоперационного рубца. Нет базиса для сравнения, «золотого» числового стандарта физических и/или психосоциальных параметров наличия рубца.

Современную теорию тестов, в частности критерий Раша, сегодня небезосновательно считают ключевым инструментом в разработке, а также оценке результатов анкет и опросников. Было доказано превосходство критерия Раша над классической теорией тестов [34, 41]. O-SAS и PRISM — единственные шкалы, которые подверглись оценке и анализу при помощи критерия Раша в группах пациентов с послеоперационными рубцами.

O-SAS показала приемлемую одномерность распределений результатов. Удовлетворение критериям дифференциального функционирования элементов (DIF — differential item functioning), трёх из шести оцениваемых параметров, подтвердило тот факт, что линейные, постожоговые и келоидные рубцы различны для восприятия пациентом [29, 33]. Те параметры, которые не соответствуют предлагаемым критериям, не могут быть исключены из опросника, поскольку соответствуют значимым клиническим проявлениям кожного рубца. Было предложено произвести переоценку параметров, снизив их число с 10, как минимум до 7 [15]. Работы по разработке третьей версии POSAS уже ведутся и близки к завершению. С промежуточными результатами можно ознакомиться на профильном сайте.

PRISM был первым, разработанным инструментом на основе модели Раша [37]. Проведённые испытания подтвердили правомочность наличия двух подшкал (симптомы, вызванные наличием рубца, уровень качества жизни). Было подтверждено наличие хорошей внутренней согласованности, хорошей воспроизводимости (случайная ошибка измерения минимальна), хорошего охвата оцениваемых признаков, а также перспективность валидности. Однако данная шкала предназначена сугубо для оценки качества жизни пациента с рубцом на коже, но без учёта физических параметров шрама.

С позиций клиниметрической и статистической оценки, POSAS и PRISM несколько выделяются и выглядят предпочтительнее других инструментов оценки в случае выбора. Но все же неоспорим тот факт, что требуется дальнейшая углублённая проверка отзывчивости, группировка параметров для проведения клинических исследований, а также культурологическая и лингвистическая адаптация опросника для использования в разных странах.

A. Smart дал определение клинической полезности любого измерительного инструмента. В его версии клиническая полезность — это «простота и эффективность инструмента, а также актуальность информации, которую можно получить при его использовании» [42].

На наш взгляд, между всеми рассмотренными шкалами нет существенных различий в простоте применения, времени для подготовки и изучения, а также возможности использования специалистами различной квалификации и специальности. Не сильно разнятся такие параметры как формат (все инструменты представлены табличными документами, при использовании которых предлагается выбрать ответ/ответить на вопрос) и интерпретация результатов (в ходе ответов на вопросы получается та или иная сумма баллов, которую необходимо соотнести с заранее определённым «хорошо» и «плохо»). Однако существенные различия наблюдаются в актуальности полученной информации, способности каждой шкалы реагировать на клинические изменения местного статуса рубца, психологического состояния пациента.

Шкалы, предназначенные для использования только врачом или наблюдателем (VSS, MSS, SBSES), были разработаны для оценки и интерпретации физических и эстетических характеристик шрама. Информация о состоянии психологического статуса, общего состояния и восприятия наличия рубца либо резко ограничена в них, либо вовсе недоступна. Более того, в них вовсе отсутствуют такие значимые характеристики, как отношение рубца к окружающей коже, отношение рубца к косметическим единицам, либо к линиям Лангера. Рост рубца, его адгезивность, может привести к таким социально значимым последствиям для пациента, как снижение функции сустава, снижение мышечной силы и изменение местной проприоцептивной чувствительности [43]. Рубцы, перпендикулярные кожной складке, создают большее психологическое напряжение и хуже заживают, чем рубцы, параллельные складкам [44, 45].

Сегодня наиболее часто используемым инструментом в клинических исследованиях является VSS [46]. Были определены её ограничения и недостатки, которые приводят к недостоверной интерпретации получаемой информации. Данный инструмент часто модернизируется [32, 47]. MSS, SBSES и SCAR предусматривают возможность оценки кожного рубца, посредством зрительного анализа фотографических снимков. Данный метод возможно рассматривать как альтернативный, когда очная оценка шрама невозможна, а также доступна возможность осуществления качественной фотосъёмки. SBSES ограничена в оцениваемых характеристиках, однако из-за возможности быстрого использования, способности различать «хорошие» и «плохие» рубцы, данный инструмент может быть предпочтителен в качестве скринингового теста при оценке рубцов у большого числа пациентов.

Практически все проведённые исследования утверждают, что включение в оценку точки зрения самого пациента повышает клиническую значимость получаемой информации [47]. Как правило, пациенты воспринимают свой рубец хуже, чем оценивает врач [16, 44]. Помимо этого, врачи редко уделяют внимание симптомам, значимым с точки зрения пациента, в частности, игнорируют социальные и психологические аспекты наличия шрама на коже. Разница между восприятием рубца врачом и пациентом может быть предиктором психологических проблем последнего и требует выявления и мониторинга [47]. Разработка POSAS частично решила проблему отсутствия субъективных характеристик для пациента при оценке рубца.

Среди шкал, при помощи которых определяется уровень качества жизни пациента с рубцом на коже, наиболее предпочтительным выглядит использование PRISM ввиду того, что данный инструмент достаточно надёжен в измерениях, а также был проверен критерием Раша.

Остаётся открытым вопрос о применении рассмотренных в обзоре инструментов оценки кожного рубца у детей. В исследуемой литературе мы не нашли упоминания о применении описанных шкал в педиатрической практике, в том числе для описания послеоперационных рубцов. Все пациенты, задействованные в валидации и применении инструментов на практике, достигли совершеннолетия. Однако разработчики шкалы POSAS предусматривают применение данного инструмента у детей, достигших 15 лет. Тем не менее это высказывание гипотетическое и не подтверждено ни одним из известных клиниметрических параметров. В планах учёных из Нидерландов разработка адаптированной версии шкалы — POSAS-kids [48].

Имеются единичные публикации о применении VSS и POSAS для оценки послеожоговых рубцов и рубцов после дерматопластики на фоне послеожоговых рубцовых массивов у детей. Однако результаты данных процедур следует рассматривать критически, ввиду отсутствия результатов определения внутренней согласованности в опубликованных исследованиях [49–51].

Ограничения исследования

Сегодня существует ещё как минимум четыре шкалы оценки кожного рубца, которые не вошли в данный систематический обзор по следующим причинам: отсутствовали полнотекстовые статьи в доступных базах данных; исследования по разработке были проведены без метаанализа данных, либо вовсе не подвергались адекватной валидации. Были исключены следующие инструменты: Оценка соответствия шрамов и фотографий (Matching assessment of scars and photographs) [52], Сиэттлская шкала оценки рубцов (Seattle scale) [53], Шкала Гамильтона (Hamilton scale) [54], Шкала университета Северной Каролины «4P» (The University of North Carolina «4P» Scar Scale) [55].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Уровень качества жизни пациента после перенесённого оперативного вмешательства часто является мерилом успеха хирургического лечения. Наличие на коже послеоперационного рубца может влиять на пациента, снижая качество жизни и быть причиной социальной дезадаптации. Именно поэтому крайне важно иметь хорошо разработанную со всех точек зрения шкалу оценки рубца. Сегодня не существует «золотого стандарта» измерения кожного рубца. Каждый инструмент имеет свои недостатки и достоинства. Нет инструмента для оценки кожных рубцов в педиатрической практике. Таким образом необходимо создание первого специализированного инструмента оценки послеоперационного рубца у ребёнка. Он должен быть пригоден для использования с позиций клиниметрии — быть объективным в своих измерениях, определять субъективную составляющую качества жизни, учитывать возрастные и психологические особенности пациента, быть простым в заполнении и интерпретации результатов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Приложение 1. Сравнительная клиниметрическая характеристика инструментов оценки кожного рубца в проведённых исследованиях.

doi: 10.17816/ps799-1245

Приложение 2. Шкалы оценки кожного рубца с указанием параметров оценки.

doi: 10.17816/ps799-1246

Источник финансирования. Статья публикуется без спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явных и потенциальных конфликтов интересов.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Наибольший вклад распределён следующим образом: Д.С. Савельев, С.Ю. Городков — дизайн исследования, обзор литературы, написание и редактирование текста статьи; И.В. Горемыкин — редактирование, руководство исследованием.

ADDITIONAL INFORMATION

Supplement 1. Comparative clinimetric characteristics of tools for assessing skin scars in conducted studies.

doi: 10.17816/ps799-1245

Supplement 2. Scales for assessing skin scars indicating assessment parameters.

doi: 10.17816/ps799-1246

Funding source. The publication had no sponsorship.

Competing interests. The authors claim that there is no conflict of interest in the article.

Authors’ contribution. All authors confirm compliance of their authorship with the international ICMJE criteria. The largest contribution is distributed as follows: D.S. Savelev, S.Yu. Gorodkov — research design, literature review, manuscript writing; I.V. Goremykin — editing, research management.

About the authors

Dmitri S. Savelev

Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky

Author for correspondence.
Email: saveljevds@gmail.com
ORCID iD: 0009-0006-6832-3318

MD

Russian Federation, Saratov

Sergey Y. Gorodkov

Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky

Email: gorodcov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9281-6872
SPIN-code: 2458-6382

MD, Cand. Sci. (Medicine), Assoc. Professor

Russian Federation, Saratov

Igor V. Goremykin

Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky

Email: goremykine@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-6074-9780
SPIN-code: 4172-3482

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, Saratov

References

Supplementary files