The use of rectal balloon compression in the conservative treatment of external hemorrhoids in children in Tashkent

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

По данным ряда авторов общая заболеваемость геморроем среди детей до 14 лет составляет 4 на 100 000, а в возрасте от 15 до 17 лет — 26,7 на 100 000. В структуре заболеваний толстой кишки и промежности у детей геморрой составляет около 8% [1–3]. Основные факторы патогенеза — сосудистая дисфункция и дистрофические изменения фиброзно-мышечного каркаса анального канала.

У новорождённых кавернозные вены мелкие и редко имеют разветвлённое строение. У детей до года в подслизистом слое анальных столбов располагаются мелкие шаровидные вены, которые трудно визуализировать. К 10 годам кавернозные вены увеличиваются и формируются в группы, но в целом сохраняют диффузное строение, в отличие от детей старшего возраста, у которых оно становится сегментированным [2, 4, 5]. В 2/3 случаев такие кавернозные скопления образуют 3 основные группы, соответствующие окончаниям ветвей верхней прямокишечной артерии — на 3, 7 и 11 ч условного циферблата. Они формируют сосудистые «подушки» на левой боковой, правой переднебоковой и правой заднебоковой стенках анального канала, которые служат основой формирования внутреннего геморроя. Реже у детей встречается рассыпной тип геморроя, когда узлы располагаются в виде отдельных образований вне указанных анатомических зон [3, 6, 7]. Внутренний сфинктер прямой кишки и мышца Трейтца у детей недостаточно развиты, представлены миофасцикулярной мембраной с редкими мышечными волокнами. Вокруг этой мембраны расположены мышечные пучки и ганглионарные нервные узлы. Эта область снабжена венозными и артериальными кровеносными сосудами и состоит из переплетённых скоплений внутренних геморроидальных сосудов [1, 2, 4]. Сосудистые тельца, состоящие из артерий, вен и кавернозных сплетений, имеют «улитковые» артериовенозные анастомозы с сосудами прямой кишки и могут быть причиной артериальных кровотечений из геморроидальных вен [1, 6, 8, 9]. При натуживании, запорах и других механических факторах отток крови по венам затрудняется, что способствует постепенному формированию плотных геморроидальных узлов (ГУ) и их смещению в дистальном направлении. Роль анатомо-физиологических особенностей фиброзно-мышечного каркаса и сосудистых сплетений анального канала в патогенезе геморроя у детей младшего возраста изучена недостаточно [10–12].

Основные методы хирургического лечения заболевания — геморроидэктомия, склерозирование, инфракрасная фотокоагуляция и лигирование латексными кольцами. Перечисленные методы, широко используемые у взрослых пациентов, имеют ограничения в применении у детей из-за частых побочных эффектов, возможных осложнений и трудностей послеоперационного ухода. П.С. Аунга и В.В. Холостова (2019 г.) рекомендуют при лечении геморроя у детей учитывать возраст и степень выраженности заболевания и применять хирургическое лечение с осторожностью [3].

Патогенетические аспекты формирования геморроя с учётом анатомо-физиологических особенностей фиброзно-мышечного каркаса и сосудов анального канала у детей раннего и дошкольного возраста определяют возможность неинвазивного лечения и требуют разработки специальных методик. С 2020 г. мы применяем оригинальную методику ректальной баллонной компрессии (РБК) в комплексном консервативном лечении у детей дошкольного возраста.

Цель исследования — улучшение результатов лечения геморроя у детей посредством применения методики ректальной баллонокомпресии (РБК).

МЕТОДЫ

Исследование выполнено в дизайне открытого ретроспективно-проспективного мультицентрового исследования на клинических базах кафедры госпитальной детской хирургии Ташкентского педиатрического медицинского института в период с 2014 по 2025 г.

На первом этапе проведён ретроспективный анализ медико-эпидемиологических характеристик заболевания. В исследование вошли 118 пациентов с диагнозом «геморрой». Оценивали пол, возраст, тип геморроя, используемые методы лечения. Также для обоснования применения метода РБК выполнено патоморфологическое исследование аутопсийного материала прямой кишки у детей 3–5 лет, страдавших геморроем и погибших от интеркуррентных заболеваний. Морфологические исследования по методу Ван Гизона с использованием пикрофуксина проводили для подтверждения повышенного количества коллагеновых волокон в мышечно-каркасном аппарате анального канала, при этом коллагеновые волокна окрашивали в красный цвет и чётко визуализировали элементы биодеградации мышечных волокон.

На втором этапе выполнено нерандомизированное сравнительное исследование для оценки эффективности метода РБК в комплексном консервативном лечении наружного геморроя у детей. В исследование вошли 112 пациентов с диагнозом «наружный геморрой».

Критерии включения в исследование: наличие наружного геморроя без признаков ректального кровотечения и тромбоза ГУ.

Критерии исключения: внутренний геморрой, ректальные кровотечения, первичное хирургическое лечение.

Для оценки эффективности метода РБК сформировано 2 группы исследования. В основную группу вошли 55 пациентов, в лечении которых с 2020 по 2025 г. наряду с традиционной консервативной терапией применяли метод РБК. Группу сравнения составили 57 пациентов, в лечении которых в период с 2014 по 2020 г. использовали только консервативное лечение. Группы исследования не имели различий по полу, возрасту и форме геморроя. Отдалённые результаты изучены у 88 детей. Распределение детей по полу и возрасту в группах исследования представлено в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика групп исследования по полу и возрасту

Table 1. Characteristics of the study groups by gender and age

В практической работе использовали классификацию А.М. Аминова (1971 г.), согласно которой геморрой подразделяется на врождённый и приобретённый; первичный и симптоматический (вторичный); внутренний и наружный [1, 2, 13]. Всем пациентам проводили общеклинические, лабораторные и специфические исследования, включая осмотр, ортостатическую нагрузку, пальцевое ректальное исследование, аноскопию и ректороманоскопию (РРС). Дополнительно по показаниям выполняли полипозиционную ирригографию для выявления удлинения, сужения, опущения и дефектов фиксации толстой кишки. РРС проводили при подозрении на внутренний геморрой и с целью установления источника ректального кровотечения. При ультразвуковом исследовании с допплеровским картированием определяли размеры ГУ, наличие тромбов в просвете ГУ, степень эластичности стенки узлов при компрессии, диаметр вен прямой кишки, скорость венозного и артериального кровотока, а также индекс резистентности артериального кровотока.

Консервативное лечение включало диетотерапию, очищение кишечника с помощью клизм, физиотерапевтические процедуры и медикаментозную терапию (общую и местную). Местное лечение проводили с использованием ректальных мазей и свечей: Антигеморане, Релиф, Релиф-Адванс, Анузол, Проктозан и сидячих ванночек с отварами, с ангиопротектирующей целью назначали Детралекс в возрастной дозировке. Антибактериальную терапию применяли редко, только при наличии воспалительных осложнений.

Метод ректальной баллонокомпрессии. Первым этапом для уменьшения фиброза связки Паркса и снижения тонуса анального сфинктера проводили электрофорез с лидазой и спазмолитиками (раствор Но-шпы или платифиллина) на область промежности в течение 7–8 сут. Затем вводили в прямую кишку двухманжетный катетер Фолея (рис. 1) и раздували сначала первую манжету (5 см³), потом вторую (10 см³). При этом создавалась компрессия ГУ с двух сторон (снаружи и внутри), что способствует вправлению узлов, восстановлению геморроидального кровотока и постепенному регрессу наружного ГУ. В течение последующих 7 дней для восстановления тонуса сфинктерного аппарата проводили электромиостимуляцию заднего прохода.

Рис. 1. Двухманжетный ректальный катетер Фолея.

Fig. 1. Foley's double-sleeve rectal catheter.

У всех детей с геморроем параллельно проводили лечение основного заболевания и сопутствующих патологий кишечника, являющихся причинными факторами. При выраженном воспалительном отёке в области заднего прохода на первом этапе назначали локальную терапию с использованием светодиодного лазера в течение 5–7 дней до купирования воспаления. При плотных ГУ для исключения признаков тромбоза ГУ проводили ультразвуковое исследование с допплеровским картированием для визуализации тромбов. При наличии тромба выполняли электрофорез с раствором тромболитических средств или местно применяли мази и гели (троксерутин, гепарин). После купирования воспалительного процесса, тромбофлебита и разрешения тромба проводили РБК. Показанием к неинвазивному методу РБК был наружный геморрой у детей в возрасте от 1 до 6 лет, а также у детей до 14 лет — по индивидуальным показаниям.

Статистический анализ

Материалы исследования подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов осуществлялись в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2016. Статистический анализ проводили с использованием программы IBM SPSS Statistics v.26 (IBM Corporation, США).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Наружный геморрой выявлен у 112 (95%); внутренний — у 4 (3,4%) и комбинированный — у 2 (2%) детей. Больных в возрасте до года было 4 (3,4%); 1–3 лет — 23 (19,5%); 3–6 лет — 63 (53,4%); 7–14 лет — 15 (12,7%); 15–18 лет — 13 (11%). Высокая частота встречаемости геморроя отмечена в возрасте 1–3 года и 3–6 лет и вместе составила 86 (72,9%) случаев. Городские дети — 75 (64%) — страдали геморроем чаще, чем сельские, — 43 (36%). При этом мальчики — в 4 раза чаще, чем девочки (95 против 23 и 81% против 19%). Этот факт можно объяснить анатомо-физиологическими особенностями развития органов малого таза и более значительными физическими нагрузками у мальчиков.

Основной жалобой при обращении за медицинской помощью была протрузия ГУ в области ануса — 95%; наличие крови в стуле в анамнезе составило 42% наблюдений, при поступлении — 11%; беспокойство и болевой синдром — 7%.

Основными причинами развития геморроя у детей были упорные хронические запоры (ХЗ) у 42% больных; двухмоментный акт дефекации, длительное сидение и натуживание — у 25,5%; диарея — у 18%; физическое перенапряжение, связанное со спортом, — у 14,5% больных. При этом для детей дошкольного возраста были характерны эпизоды длительного сидения на горшке или унитазе, для школьников — упорные ХЗ, у подростков — физическое перенапряжение при занятиях спортом или тяжёлой физической работе, а также длительное сидение за компьютером. У 13 (11,01%) пациентов отмечались случаи геморроя у родителей.

При первичной диагностике ГУ чаще всего локализовались на 6–9 ч условного циферблата — у 46 (38,9%) детей; на 2–5 ч — у 38 (32,2%), на 10–12 ч — у 34 (28,8%) (рис. 2). Размеры ГУ и геморроидальных подушек варьировали от 0,5 до 2,6 см в диаметре. У 72 (61,0%) детей диагностирован один ГУ, у 46 (39,0%) — множественные.

Рис. 2. Различные локализации геморроя у детей.

Fig. 2. Various locations of hemorrhoids in children.

По клиническому течению острый геморрой отмечен у 34 (28,8%) детей, хронический геморрой — у 84 (71,2%). При проведении ортостатической нагрузки транзиторные ГУ выявлены у 44 (37,3%) пациентов, постоянные — у 74 (62,7%), из которых вторичные у 18 (24,3%), у 8 (10,8%) детей имел место тромбоз ГУ. Геморроидальное кровотечение отмечалось на фоне портальной гипертензии — у 3 (2,5%) пациентов, гемангиомы прямой кишки — у 1 (0,8%) и выпадении слизистой прямой кишки — у 1 (0,8%). У детей раннего и дошкольного возраста геморрой клинически проявлялся постепенным увеличением и протрузией узлов без кровотечения. У детей школьного возраста в 28% случаев наблюдался зуд в области заднего прохода. В подростковом возрасте боли в области ануса и жжение появлялись позже других локальных симптомов — в 40% случаев. У большинства пациентов (60%) заболевание протекало без признаков воспаления. У детей с упорными ХЗ при ирригографии были выявлены различные формы транзверзоптоза, колоноптоза и долихосигмы. У больных с диареей и кровянистым стулом при РРС наблюдалась картина обострения эрозивного проктита, проктосигмоидита и дисбактериоза кишечника II степени. У детей школьного и старшего возраста болевой синдром отмечался при наличии сопутствующих воспалительных заболеваний, таких как анальные трещины, эрозии и язвы слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки, а также при полипах толстой кишки. В случаях тромбофлебита акт дефекации сопровождался сильной болью и ущемлением ГУ на фоне рефлекторной задержки стула.

Таким образом, у детей всех возрастных групп основным клиническим симптомом геморроя была протрузия ГУ. Геморроидальные кровотечения встречались крайне редко.

С целью патогенетического обоснования применения метода РБК с учётом анатомо-физиологических особенностей строения мышечно-каркасного аппарата анального канала у детей дошкольного возраста мы провели гистологическое исследование аутопсийного материала, которое позволило подтвердить наличие диспластических изменений в продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки и связке Паркса (рис. 3–5).

Рис. 3. М. 3 г. Протокол 43DI. Граница между проксимальной и дистальной ветвями связки Паркса. Между мышечными пучками определяются очаги фиброзной ткани (1), в центре располагается геморроидальная вена (2), в строме обильно присутствует разрежённая волокнистая соединительная ткань. Окраска по Ван Гизону. Размер 4 × 10.

Fig. 3. M. 3 years old. Protocol 43DI. Border between the proximal and distal branches of the Parks ligament. Foci of fibrous tissue (1) are identified between muscle bundles; a hemorrhoidal vein (2) is located in the center; the stroma contains abundant loose fibrous connective tissue. Van Gieson staining. Magnification 4 × 10.

Рис. 4. М. 3 г. Протокол 21DI. Проксимальная ветвь пучка Паркса. Между поперечными пучками определяются фуксинофильные, грубые коллагеновые волокна (1), а в интерстициальных пространствах определяются отёк и очаги деструктивной дефрагментации эластических волокон (2). Окраска по Ван Гизону. Размер 4 × 10.

Fig. 4. M. 3 years old. Protocol 21DI. Proximal branch of the Parks bundle. Fuchsinophilic coarse collagen fibers (1) are identified between the transverse muscle bundles, and edema with foci of destructive fragmentation of elastic fibers (2) is observed in the interstitial spaces. Van Gieson staining. Magnification 4 × 10.

Рис. 5. С. 5 л. Протокол 25DI. Проксимальная часть пучка Паркса. Поперечные мышечные пучки подвержены дистрофическим и деструктивным изменениям (1), геморроидальные вены имеют различный диаметр (2), нервные ганглии сохранены, вокруг них развивается фиброзная ткань (3). Окраска по Ван Гизону. Размер 20 × 10.

Fig. 5. S. 5 years old. Protocol 25DI. Proximal part of the Parks bundle. Transverse muscle bundles exhibit dystrophic and destructive changes (1); hemorrhoidal veins vary in diameter (2); nerve ganglia are preserved, with fibrous tissue developing around them (3). Hematoxylin and eosin staining. Van Gieson method. Magnification 20 × 10.

Таким образом, одним из морфогенетических аспектов развития геморроя у детей дошкольного возраста является биодеградация мышечных волокон в связке Паркса терминального отдела прямой кишки на фоне длительных ХЗ или диарейного синдрома. Однако, учитывая возраст пациентов, при одновременном воздействии на ГУ и лечении основного заболевания эти изменения могут быть обратимы, что определяет возможность использования РБК ГУ в комплексном консервативном лечении.

Для оценки эффективности метода РБК в комплексном консервативном лечении геморроя у детей мы изучили отдалённые результаты у 88 (78,6%) пациентов в группах исследования: у 45 детей, получивших комплексное лечение с применением неинвазивного метода РБК, и у 43 детей, в лечении которых использовали только традиционное консервативное лечение. При этом в основной группе отличные результаты отмечены у 10 (22%) пациентов, хорошие — у 27 (60%), удовлетворительные — у 7 (16%), неудовлетворительные — у 1 (2%). Полученные результаты лечения представлены в табл. 2.

Таблица 2. Отдалённые результаты лечения в группах исследования

Table 2. Long-term treatment outcomes in the study groups

Как видно из табл. 2, благодаря оптимизации комплексного консервативного лечения посредством применения метода РБК в 82,2% наблюдений нам удалось получить отличные и хорошие результаты в основной группе [в 1,7 раза чаще (p < 0,001), чем в группе сравнения].

ОБСУЖДЕНИЕ

Многоцентровое исследование на базе детских хирургических клиник показало, что в Ташкенте геморроем наиболее часто страдают дети дошкольного возраста, что является вторичным на фоне хронических запоров или диарейного синдрома. На основании патологоанатомического исследования аутопсийного материала прямой кишки детей в возрасте от 3 до 5 лет, страдавших геморроем и погибших от интрокуррентных заболеваний, были установлены диспластические изменения в пучке Паркса, включающие фиброз мышечных волокон, утолщение миофасцикулярной мембраны, разрастание соединительной ткани в интерстициальной строме. Фиброзные изменения приводят к снижению сократительной способности миоцитов и нарушению мышечного корсета, поддерживающего геморроидальные сосуды, что по нашему мнению является основным пусковым моментом развития геморроя у детей дошкольного возраста, в отличие от сосудистой патологии у взрослых. Устранение таких факторов, как ХЗ, длительное сидение на горшке, профилактика диарейного синдрома у детей дошкольного возраста может привести к восстановлению каркасно-мышечного аппарата анального канала прямой кишки, что и объясняет эффективность метода РБК у детей дошкольного возраста. Применение РБК приводит к восстановлению сократительной функции анальных мышц путём избирательной стимуляции мышечной ткани в пучках Паркса и мышечного корсета при комплексном лечение геморроя у детей дошкольного возраста. В наших наблюдениях детям дошкольного возраста оперативное лечение ни разу не потребовалось. Проводили курс комплексного консервативного лечения с применением неинвазивного метода РБК и наблюдали пациентов в динамике с интервалом 1–2 мес. У больных с множественными ГУ и геморроидальной подушкой проводили 2–3 курса лечения до полного выздоровления.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Особенности клинического течения заболевания и высокая частота встречаемости геморроя в дошкольном возрасте требуют индивидуального подхода к выбору тактики и методов лечения в различных возрастных группах. Биодеградация мышечных волокон в связке Паркса терминального отдела прямой кишки, а также в мышечном каркасе, удерживающем геморроидальные сосуды, наряду с увеличением количества коллагеновых волокон и снижением сократительной способности миоцитов являются основными пусковыми механизмами развития геморроя у детей дошкольного возраста. Метод РБК в комплексном консервативном лечении геморроя у детей дошкольного возраста является патогенетически обоснованным и эффективным.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. А.Ж. Хамраев — обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, написание текста и редактирование статьи; Ф.С. Файзуллаев — сбор и анализ литературных источников. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой ее части.

Благодарности. Авторы выражают искреннюю благодарность руководству Ташкентского педиатрического медицинского института за поддержку и создание условий для проведения исследования. Особая признательность — сотрудникам кафедры госпитальной детской хирургии, специалистам Республиканского патологоанатомического центра г. Ташкента, а также врачам 1-й городской клинической детской больницы, частной клиники «ООО Доктор Хамраев — Шифо» и Самаркандской многопрофильной детской больницы за активное участие в сборе клинического материала и помощь в лечении пациентов. Авторы также благодарят всех родителей и маленьких пациентов за доверие и участие в исследовании.

Этическая экспертиза. Все участники исследования до включения в исследование добровольно подписали форму информированного согласия, утверждённую в составе протокола исследования этическим комитетом. Морфологическое исследование одобрено локальным этическим комитетом 06.01.2025, протокол №1 РПАЦ. РУз.

Согласие на публикацию. Авторы получили письменное информированное добровольное согласие законных представителей пациентов на публикацию персональных данных в научном журнале, включая его электронную версию. Объём публикуемых данных с законными представителями пациентов согласован. Дата подписания 06.08.2024.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования и подготовке публикации.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Все данные, полученные в настоящем исследовании, доступны в статье.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два внешних рецензента, член редакционной коллегии и научный редактор издания.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contributions. A.Zh. Khamraev — literature review, collection and analysis of sources, writing and editing of the manuscript; F.S. Faizullaev — collection and analysis of sources. All authors confirm that their authorship complies with the international ICMJE criteria (each author made a substantial contribution to the development of the concept, conduct of the study, and preparation of the manuscript, and read and approved the final version prior to publication).

Acknowledgments. The authors express their sincere gratitude to the leadership of the Tashkent Pediatric Medical Institute for their support and creation of conditions for conducting the study. We would like to express our special gratitude to the staff of the Department of Hospital Pediatric Surgery, specialists of the Republican Pathoanatomic Center of Tashkent, as well as doctors of the 1st city Clinical Children’s Hospital, the private clinic “Dr. Khamraev — Shifo LLC” and the Samarkand Multidisciplinary Children’s Hospital for their active participation in collecting clinical material and helping in the treatment of patients. The authors also thank all parents and young patients for their trust and participation in the study.

Ethical approval. All participants voluntarily signed an informed consent form prior to inclusion in the study. The consent form was approved as part of the study protocol by the local ethics committee. The morphological study was approved by the local ethics committee on January 6, 2025 (Protocol No. 1, Republican Center of Pathoanatomy).

Consent for publication. The authors obtained written informed voluntary consent from the legal representatives of the patients for the publication of personal data in a scientific journal, including its electronic version. The scope of published data was agreed upon with the legal representatives. Date of signature: August 6, 2024.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Statement of originality. When creating this work, the authors did not use previously published information (text, illustrations, data).

Data availability statement. All the data obtained in this study is available in the article.

Generative AI. Generative AI technologies were not used for this article creation.

Provenance and peer-review. This work was submitted to the journal on its own initiative and reviewed according to the usual procedure. Two external reviewers, a member of the editorial board and the scientific editor of the publication participated in the review.

About the authors

Abdurashid J. Xamraev

Author for correspondence.
Email: dr.hamraev.a.j.1956@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-7651-8901

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Fazliddin S. Fayzullaev

Email: fayzullaevfazliddin703@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-9799-6304
Uzbekistan, Tashkent

References

Supplementary files

Supplementary Files

Action

1. JATS XML

Download

2. Fig. 1. Foley's double-sleeve rectal catheter.

Download (686KB)

Indexing metadata

3. Fig. 2. Various locations of hemorrhoids in children.

Download (713KB)

Indexing metadata

4. Fig. 3. M. 3 years old. Protocol 43DI. Border between the proximal and distal branches of the Parks ligament. Foci of fibrous tissue (1) are identified between muscle bundles; a hemorrhoidal vein (2) is located in the center; the stroma contains abundant loose fibrous connective tissue. Van Gieson staining. Magnification 4 × 10.

Download (1MB)

Indexing metadata

5. Fig. 4. M. 3 years old. Protocol 21DI. Proximal branch of the Parks bundle. Fuchsinophilic coarse collagen fibers (1) are identified between the transverse muscle bundles, and edema with foci of destructive fragmentation of elastic fibers (2) is observed in the interstitial spaces. Van Gieson staining. Magnification 4 × 10.

Download (957KB)

Indexing metadata

6. Fig. 5. S. 5 years old. Protocol 25DI. Proximal part of the Parks bundle. Transverse muscle bundles exhibit dystrophic and destructive changes (1); hemorrhoidal veins vary in diameter (2); nerve ganglia are preserved, with fibrous tissue developing around them (3). Hematoxylin and eosin staining. Van Gieson method. Magnification 20 × 10.

Download (846KB)

Indexing metadata