Late diagnostics of uterine torsion in a 3-year-old girl: a clinical observation

Full Text

Актуальность

Перекрут придатков матки ― острая патология в оперативной гинекологии, характеризуемая нарушением кровоснабжения органов и требующая экстренной хирургической помощи. Экстренность оказания хирургического пособия обусловлена быстрым развитием некроза поражённого органа. Согласно источникам, данная патология составляет порядка 7,0% среди ургентных гинекологических состояний [1]. Описание случаев перекрута яичника у детей школьного и дошкольного периода стало появляться уже в XX веке благодаря развитию диагностических методов исследования [2, 3].

Патология носит чаще правосторонний характер, что в свою очередь затрудняет дифференциальную диагностику с острым аппендицитом. Данный процесс обусловлен анатомией малого таза (справа отмечается большее количество свободного пространства) [4]. В литературе встречаются описания клинических случаев двустороннего перекрута яичника одномоментно, а также перекрута второго яичника в более поздние сроки [5].

Согласно классификации, перекрут может быть полным (≥360º) и неполным (<360º). При первом варианте происходит нарушение артериального кровотока, что сразу приводит к геморрагическому некрозу яичника. При неполном перекруте в начале отмечается венозный стаз, что способствует развитию отёка, при этом необходимый артериальный кровоток для сохранения функционирования яичника сохраняется. При отсутствии своевременного хирургического лечения возникает необратимый геморрагический инфаркт яичника. Результатом данного процесса является асептическое воспаление, переходящее на брюшину малого таза, и в конечном итоге развитие перитонита [6].

Перекрут придатков матки относится к заболеваниям острого живота и клинически проявляется соответствующими общими симптоматическими жалобами (повышение температуры, тахикардия, бледность кожных покровов, холодный липкий пот); возникновением боли на фоне покоя или физической нагрузки, иррадиирующей в поясницу или прямую кишку, преимущественно одностороннего характера в зависимости от локализации патологии; симптомами раздражения брюшины; тошнотой и рвотой, приносящей временное облегчение; дизурическими расстройствами; лейкоцитозом.

При неполном перекруте клиническая картина может возникать постепенно, бывает не столь выражена, с периодическими резкими приступами [4, 7].

У детей проявления данной ургентной патологии могут быть разной степени выраженности, носить стёртый и неспецифический характер, что затрудняет диагностику заболевания.

Представляем описание клинического случая перекрута яичника у девочки в возрасте 3 лет с целью анализа лечебно-диагностического алгоритма и определения типичных ошибок, приведших к некрозу яичника.

Описание случая

О пациенте

Девочка К., 3 года, доставлена бригадой скорой медицинской помощи в приёмный покой ГБУЗ Республики Мордовия «Детская республиканская клиническая больница» (Саранск) с жалобами на периодические схваткообразные резкие боли в животе.

Анамнез жизни без особенностей.

Анамнез заболевания. Мама считает ребёнка больным в течение 4 дней. В первый день заболевания отмечала у ребёнка тошноту, многократную рвоту, периодические резкие боли в животе. Со слов мамы, в первые сутки заболевания девочка активных жалоб не предъявляла. Через 20 часов самостоятельно обратились к участковому педиатру в поликлинику по месту жительства, которым были отмечены удовлетворительное состояние ребёнка, мягкий живот, чувствительный по всем отделам, негативная реакция на осмотр и выставлен диагноз острого гастрита с назначением антацидного средства (Фосфалюгель) и противомикробной терапии Энтерофурилом. В течение трёх последующих суток мама отмечала периодические жалобы на схваткообразные резкие боли в животе без тошноты, рвоты, подъёма температуры тела; стул ежедневный, оформленный. На 4-й день от начала заболевания на фоне нормальной температура тела (36,7ºС) наблюдались однократный эпизод рвоты на высоте болевого синдрома, тошнота. В связи с отсутствием положительной динамики от назначенной терапии, сохранением болевого синдрома девочка доставлена бригадой скорой медицинской помощи в стационар с предварительным диагнозом острого аппендицита.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

Осмотр детским хирургом при поступлении. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. Телосложение нормостеническое. Видимые слизистые влажные, чистые. Зев спокойный. Язык влажный, чистый. Подкожно-жировой слой развит умеренно. Живот правильной формы, в акте дыхания участвует симметрично, при пальпации мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Селезёнка не увеличена. Симптом раздражения брюшины (Щёткина–Блюмберга, симптом пассивного напряжения, симптом Воскресенского) слабо положительный, ребёнок реагирует на осмотр крайне негативно. Стул ежедневный, оформленный.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и малого таза в приёмном покое. Признаки выраженных реактивных изменений в печени и поджелудочной железе. За маткой и несколько влево от неё визуализируется образование (структурно изменённый правый яичник?) с чётким ровным контуром размером 47×25×35 мм (объём 21 см³), эхогенность умеренно неравномерно повышена, в структуре лоцируются единичные анэхогенные включения размером 3–4 мм (фолликулы?) и одно анэхогенное округлое включение с чётким ровным контуром размером 24×20×20 мм (объём 5 см³). В режиме цветового допплеровского картирования сосудистый рисунок в структуре образования не визуализируется. Правый яичник в типичном месте расположения не визуализируется. Левый яичник без особенностей. Свободной жидкости в полости малого таза нет. У купола слепой кишки незначительное количество однородной свободной жидкости. Согласно заключению УЗИ, можно думать об увеличении и изменении структуры правого яичника, кистозном образовании правого яичника.

Клинический анализ крови: лейкоциты 9,27×10⁹/л при норме 5–15,5×10⁹/л, нейтрофилы 70% при норме 28–56%, лимфоциты 25% при норме 35–65%, скорость оседания эритроцитов 10 мм/ч при норме 5–11 мм/ч.

В связи с подозрением на острую гинекологическую патологию девочка передана на консультацию детскому гинекологу.

Гинекологический статус. Наружные половые органы без особенностей.

Ректально-абдоминальное обследование. Анальное отверстие без особенностей; матка в антефлексио (аnterflexio), плотная, подвижная, безболезненная при пальпации. Придатки слева не определяются, безболезненные при пальпации. Придатки справа не определяются, болезненные при пальпации. Своды не нависают.

Предварительный диагноз

Перекрут правых придатков матки?

Лечение

Учитывая данные объективного осмотра, лабораторной и инструментальной диагностики, пациентке показана экстренная диагностическая лапароскопия с возможным переходом на лечебную.

Через 2 часа после поступления на диагностической лапароскопии выявлены умеренный геморрагический выпот и спаечный процесс в правой подвздошной области и малом тазу. Тупым способом разделены множественные негрубые спайки правого угла матки, сальника с париетальной брюшиной, аппендикса. В малом тазу правые придатки чёрно-багрового цвета с признаками деструкции, яичник увеличен до 5 см, маточная труба распластана по правому деструктивному яичнику (рис. 1). Аппендикс располагается в правом латеральном канале, гиперемирован, инъецирован сосудами.

 

Рис. 1. Лапароскопия: вид деструктивного яичника.

Fig. 1. Laparoscopy: view of the destructed ovary.

 

Произведена деторсия (раскручивание ножки опухоли) правого яичника на 720°.

В связи с признаками полного некроза, деструкции ткани яичник и маточная труба признаны нежизнеспособными. Произведена аднексэктомия (удаление придатков матки) справа.

Учитывая вторичные воспалительные изменения со стороны червеобразного отростка и возможное интраоперационное развитие деструктивных изменений, принято решение о проведении аппендэктомии. Минилапаротомным доступом из брюшной полости удалены червеобразный отросток и некротизированные правые придатки матки, в связи с чем с целью профилактики перекрута выполнена овариопексия контралатерального яичника (прикрепление смещённого яичника к стенке малого таза).

Интраоперационный диагноз: «Перекрут, некроз правых придатков матки. Вторичный аппендицит».

В первые послеоперационные сутки пациентка находилась в отделении интенсивной терапии, затем переведена в палату. Учитывая вторичные изменения червеобразного отростка на фоне некроза придатков в течение 7 дней получала антибактериальные препараты, в раннем послеоперационном периоде в течение суток ― дезинтоксикационную терапию.

Результаты гистологического исследования операционного материала. Стенка червеобразного отростка отёчная, с резко полнокровными сосудами серозной оболочки и брыжейки, стенки сосудов с признаками смешанной полиморфноклеточной воспалительной инфильтрации. В препарате правые придатки диффузного геморрагического пропитывания с некрозом ткани, фрагментарно определяется субкапсулярная зона коркового слоя яичника с большим количеством примордиальных (ранней стадии) фолликулов; сосуды выраженно расширены, полнокровны. Гистологическая картина соответствует геморрагическому некрозу правых придатков (яичника и маточной трубы).

Исход и результаты последующего наблюдения

Послеоперационный период без особенностей. Швы сняты на 7-е сутки после операции. Девочка наблюдается в поликлинике по месту жительства, послеоперационных осложнений не выявлено.

Обсуждение

У девочек перекрут придатков матки может произойти ещё в антенатальном периоде, а также в период перед менархе, когда часто формируются функциональные кисты яичников [8, 9]. В последнее время в связи с развитием скрининговой системы у беременных увеличилась частота выявляемости внутриутробных фолликулярных кист у девочек, развитие которых связывают с воздействием эстрогенов матери на плод. Как правило, данные кисты разрешаются самостоятельно ещё в антенатальном периоде, но среди осложнений до 50–78% занимают именно перекруты яичников [10]. Считается, что увеличение массы придатков матки за счёт развития новообразований является провоцирующим для перекрута фактором. В период становления менструального цикла у девочек пубертатного периода нередко развиваются фолликулярные кисты, и их чрезмерный рост в размере может привести к данному осложнению [11]. Кроме того, к этиологическим факторам относят и другие новообразования: паратубарные кисты, цистаденомы, тератоидные кисты, редко злокачественные образования. Немаловажную роль играют и провоцирующие факторы, такие как гипермобильность придатков вследствие слабо развитого связочного аппарата, растяжение маточной трубы, спаечная болезнь малого таза, наличие сопутствующих гидро- и пиосальпинкса (скопление свободной жидкости/гноя в просвете маточной трубы), повышение внутрибрюшного давления вследствие тяжёлой физической нагрузки [9].

С целью верификации диагноза, а также для выявления нарушений кровотока в яичнике используют ультразвуковые методы с обязательным цветовым допплеровским картированием, оценивая гемодинамику здорового и поражённого органа. При ультразвуковой визуализации яичник увеличен, может иметь разную структуру и включения в виде различных образований. Отсутствие признаков венозного и артериального кровоснабжения указывает на полный некроз яичника [5, 12]. В работе К.В. Орловой приведён пример диагностических возможностей магнитно-резонансной томографии в подтверждении диагноза при неярко выраженной клинической картине, однако в экстренной патологии в связи с длительностью исследования метод для широкого применения не используется [6].

Методом лечения является только хирургическое вмешательство, при этом единого мнения по поводу объёма операции нет. Некоторые авторы считают, что при сохранности кровотока и отсутствии признаков некроза целесообразнее применять деторсию. В других литературных источниках объясняется необходимость аднексэктомии с целью профилактики осложнений органосохраняющих операций в виде тромбоэмболии и перитонита [13]. Согласно ретроспективному исследованию, выполненному на базе нашей больницы, был сделан вывод, что наиболее часто встречается перекрут ножки опухолевидного образования у девочек в возрасте 15–17 лет, тогда как перекрут придатков без органических поражений матки наблюдается довольно редко и преимущественно у детей младшего возраста. Кроме того, анализ результатов исследования показал преимущество органосохраняющих методик при отсутствии некроза яичника и длительности заболевания менее 72 часов, однако имеются данные о восстановлении кровотока на 5-е сутки после деторсии [14, 15]. Таким образом, у детей раннего и дошкольного возраста не всегда удаётся своевременно диагностировать данную патологию.

Учитывая вышесказанное, диагностика перекрута придатков матки, особенно с правосторонним процессом, действительно затруднена из-за схожести с клиническими проявлениями острого аппендицита. Для исключения острой хирургической патологии в данном случае пациентке кроме осмотра детским хирургом и гинекологом показана ультразвуковая диагностика, так как клиническая картина у детей стёртая, может не сопровождаться характерным подъёмом температуры, тяжёлым состоянием или беспокойством [14].

Таким образом, данная нозология у детей является трудно диагностируемой без дополнительных методов обследования. У детей дошкольного периода острая ургентная патология в виде перекрута придатков или острого аппендицита встречается редко, к тому же, несмотря на высокотехнологичные методы обследования, является труднодиагностируемой [16], в связи с чем стоит в дифференциальной диагностике у врачей одной из последних. Кроме того, в приведённом клиническом случае диагностика заболевания была затруднена в связи с нетипичной клинической картиной.

При возникновении болей в животе, учитывая важность репродуктивного здоровья для девочки, необходимо иметь особую настороженность для раннего выявления и оперативного лечения заболевания с применением органосохраняющих методов. Широкое внедрение и применение УЗИ в рамках амбулаторного звена позволит диагностировать и провести оперативное вмешательство в оптимальные сроки. Такой вектор облегчает дифференциальную диагностику в условиях поликлиники у детей с острыми болями в животе и увеличивает шансы на положительный исход заболевания.

Заключение

Дети с клинической картиной острого живота (сильная абдоминальная боль, рвота) при обращении за медицинской помощью должны быть направлены на госпитализацию в хирургический стационар. Одной из причин острого живота является острая гинекологическая патология, в том числе перекрут придатков матки. Диагностический поиск кроме ультразвукового исследования должен включать при необходимости исследование с помощью спиральной компьютерной томографии. При невозможности исключить острую хирургическую патологию в течение 12 часов показана лапароскопия. Строгое соблюдение описанного диагностического поиска позволит избежать диагностических ошибок, приводящих к потере органа.

Дополнительная информация

Вклад авторов. К.К. Лукьянова ― концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, написание, редактирование; А.И. Окунева, М.В. Лабзина ― концепция и дизайн исследования, написание статьи; Д.Г. Кириченко, С.А. Плешков ― написание статьи; Н.А. Окунев ― редактирование. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Благодарности. Авторы выражают признательность оперирующему хирургу Детской республиканской клинической больницы Н.А. Калабкину за помощь при проведении операции.

Согласие на публикацию. Авторы получили письменное информированное добровольное согласие законного представителя пациента на публикацию персональных данных, в том числе фотографий (с закрытием лица), в научном журнале, включая его электронную версию (дата подписания: 08.07.2024). Объём публикуемых данных с законным представителем пациента согласован.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Редакционная политика в отношении совместного использования данных к настоящей работе неприменима, новые данные не собирали и не создавали.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два внешних рецензента и научный редактор издания.

Additional information

Author contributions: K.K. Lukyanova, study concept and design, material acquisition and processing, manuscript writing, editing; A.I. Okuneva, M.V. Labzina, study concept and design; D.G. Kirichenko, S.A. Pleshkov, manuscript writing; N.A. Okunev, editing. All authors approved the final version to be published and agreed to be accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Acknowledgments: Acknowledgments expressed to operating surgeon of the Children’s Republican Clinical Hospital N.A. Kalabkin for his assistance during the surgery.

Consent for publication: The authors received a written informed voluntary consent from the legal representatives of the patient to publish personal data, including photographs (with the face covered), in a scientific journal, including its electronic version (date of signing: 08.07.2024). The volume of published data was agreed upon with patient‘s legal representatives.

Funding sources: No funding.

Disclosure of interests: The authors have no relationships, activities or interests for the last three years related with for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the content of the article.

Statement of originality: In creating this work, the authors did not use previously published information (text, illustrations, data).

Data availability statement: The editorial policy regarding data sharing does not apply to this work, and no new data was collected or created.

Generative AI: Generative AI technologies were not used for this article creation.

Provenance and peer-review: The present paper was submitted to the journal on a proactive basis and reviewed according to the usual procedure. The review involved two external reviewers and the scientific editor of the publication.

About the authors

Kseniya K. Lukyanova

Ogarev Mordovia State University; Children's Republican Clinical Hospital

Author for correspondence.
Email: ksusha22_07_99@icloud.com
ORCID iD: 0000-0001-5902-0370
SPIN-code: 7053-6376
Russian Federation, Saransk; Saransk

Aleksandra I. Okuneva

Ogarev Mordovia State University

Email: toropkinaokuneva@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7182-2197
SPIN-code: 9726-0748

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Saransk

Margarita V. Labzina

Ogarev Mordovia State University; Children's Republican Clinical Hospital

Email: ludmilamedin@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3698-8439
SPIN-code: 5015-6082

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Saransk; Saransk

Nicolai A. Okunev

Ogarev Mordovia State University

Email: nicolai.okunev@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8786-6998
SPIN-code: 9705-0818

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Saransk

Daria G. Kirichenko

Ogarev Mordovia State University

Email: darya.kirichenko.00@inbox.ru
ORCID iD: 0009-0003-6290-788X
Russian Federation, Saransk

Stanislav A. Pleshkov

Ogarev Mordovia State University; Children's Republican Clinical Hospital

Email: stanislavpleshkov@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0007-8895-8094
SPIN-code: 2917-9451
Russian Federation, Saransk; Saransk

References

Supplementary files