Endoscopic transgastric drainage of parapancreatic acute fluid accumulations in pancreatic injury with damage to the Virsung duct in children

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Повреждения поджелудочной железы (ПЖЖ) у детей хотя и встречаются редко и, по разным данным, составляют от 0,2% до 9% всех абдоминальных травм у детей [1–5], являются четвёртым по распространённости повреждением паренхиматозных органов брюшной полости после селезёнки, печени и почек [5]. Первое описание травматического повреждения поджелудочной железы было сделано английским хирургом Бенджамином Траверсом (Benjamin Travers) и опубликовано в 1827 году в журнале «Ланцет» [6]: сбитая дилижансом женщина умерла через несколько часов после травмы, а при вскрытии были обнаружены полный поперечный разрыв ПЖЖ и разрыв печени. Хирургическое лечение травм поджелудочной железы в то время было крайне сложной задачей из-за высокой смертности и риска развития послеоперационных осложнений, таких как панкреатические свищи и кровотечения.

Эволюция лечения травм поджелудочной железы происходила постепенно, по мере совершенствования хирургических технологий. Дебаты об оптимальном подходе к лечению повреждений ПЖЖ продолжаются и сегодня: некоторые авторы выступают за раннее оперативное вмешательство, а другие полагают, что неоперативный подход эффективен, экономически выгоден и безопасен [7–9]. Консервативную стратегию лечения травмы ПЖЖ у детей активно применяют уже более 30 лет [8, 9]. Первые публикации в мировой литературе относятся к концу прошлого века [2, 5, 7]. В одном из первых сообщений M.S. Keller и соавт. [7] представили результаты анализа Национального регистра детских травм США (49 540 пациентов) за 7-летний период: травма ПЖЖ была диагностирована у 154 детей. По данным авторов, 79% детей с травмой ПЖЖ лёгкой степени (Grade 1, 2 по AAST) были успешно вылечены консервативным путём. При травмах более высокой степени тяжести (Grade 3–5) 46% детей первоначально лечили консервативно, при этом показатель успеха составил 89%. Парапанкреатические псевдокисты были наиболее частым осложнением консервативного лечения, но многие из них разрешались спонтанно или были вылечены с помощью нехирургического (чрескожного или эндоскопического) дренирования. В целом только 10% детей с повреждением ПЖЖ потребовалось дренирование псевдокист. Смертельных исходов из-за травмы ПЖЖ не было. Таким образом, исследователи пришли к выводу, что раннее хирургическое вмешательство при повреждении ПЖЖ у детей неоправданно при условии, если ребёнок гемодинамически стабилен и нет признаков клинического ухудшения в динамике: в этих случаях стандартным протоколом должно быть тщательное наблюдение и консервативное лечение [7]. Это было отказом от хирургической стратегии лечения, которую активно использовали ранее.

Лечение тяжёлых травм поджелудочной железы с повреждением Вирсунгова протока (Grade 3, 4) и сегодня активно обсуждается [5, 8, 9]. Существуют значительные различия в тактике как при хирургическом, так и консервативном лечении. Традиционный хирургический подход, заключающийся в раннем хирургическом лечении (эксплоративная лапаротомия / лапароскопия с дренированием, дистальная резекция поджелудочной железы при дистальном повреждении ПЖЖ, создание еюнопанкреатоанастомоза при проксимальном повреждении), длительный период времени являлся основным как в общей, так и детской хирургии и был сопряжён с тяжёлым течением послеоперационного периода и развитием послеоперационных осложнений, медленным восстановлением пациента [10, 11]. Развитие интенсивной терапии, медицинской визуализации и малоинвазивной хирургии, а также современной стратегии помощи в хирургической травматологии, основанной на стабильности жизненно важных функций пострадавшего, позволило хирургам в большинстве случаев изменить агрессивную хирургическую тактику у «стабильного» пациента на выжидательную с применением малоинвазивных хирургических вмешательств только при формировании псевдокист [7–13].

Парапанкреатические жидкостные скопления представляют собой одну из наиболее сложных проблем при консервативном лечении травматических повреждений поджелудочной железы у детей. В зависимости от локализации и объёма острые парапанкреатические жидкостные скопления могут значительно ухудшать общее состояние пациента, провоцировать развитие системных осложнений, включая кровотечение, нагноение, сепсис, в том числе вести к формированию пвсевдокист поджелудочной железы, требующих в последующем сложных реконструктивных операций [13].

Эндоскопическое трансгастральное дренирование псевдокист ПЖЖ стало значительным достижением, особенно после внедрения эндоскопического ультразвукового исследования и эхоэндоскопов [13-19]. Первое сообщение об эндоскопическом дренировании датируется 1975 годом, когда B.H. Rogers и соавт. [15] выполнили трансгастральную игольную аспирацию псевдокисты через эндоскоп, используя канал для биопсии. Внутреннее дренирование псевдокист под эндоскопическим ультразвуковым сканированием (ЭУС-контроль) у взрослых пациентов впервые выполнено в 1992 году [16] и в настоящее время широко применяется. Эндоскопический дренаж стал методом первой линии терапии псевдокист ПЖЖ различной этиологии у взрослых [13]. К преимуществам метода относят малоинвазивность, возможность установки более одного дренажа и промывания кисты, уменьшение числа осложнений и рецидивов, а также более короткий срок пребывания в больнице и более низкие экономические затраты по сравнению с хирургическими дренирующими операциями [13].

Метод эндоскопического трансгастрального дренирования парапанкреатических острых жидкостных скоплений в детской практике тоже нашёл своих сторонников и доказал свою эффективность [8, 9, 20–23], однако в отечественной литературе нам удалось найти лишь единичные публикации с отчётами о клинических случаях [24–27].

Цель исследования ― оценить эффективность и безопасность эндоскопического трансгастрального дренирования острых жидкостных скоплений под ЭУС-контролем при травме поджелудочной железы с повреждением Вирсунгова протока у детей.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведено одноцентровое неконтролируемое клиническое исследование. В исследование вошли 11 пациентов с травмой ПЖЖ. Для оценки тяжести травмы использовали классификацию Американской ассоциации хирургов-травматологов (American Association for the Surgery of Trauma, AAST). Схема исследования представлена на рис. 1.

 

Рис. 1. Схема исследования. ПЖЖ ― поджелудочная железа; ОЖС ― острое жидкостное скопление; МРТ ― магнитно-резонансная томография; ЭТГД ― эндоскопическое трансгастральное дренирование; ЭУС ― эндоскопическое ультразвуковое сканирование; УЗИ ― ультразвуковое исследование; ЭГДС ― эзофагогастродуоденоскопия.

Fig. 1. The scheme of the study. Pancreas, pancreas; OGC, acute fluid accumulation; MRI, magnetic resonance imaging; ETGD, endoscopic transgastric drainage; EUS, endoscopic ultrasound scan; ultrasound, ultrasound examination; EGDS, esophagogastroduodenoscopy.

 

Критерии соответствия

Критерии включения: пациенты детского возраста (от 1 месяца жизни до 17 лет); подтверждённая травма поджелудочной железы; наличие у пациента парапанкреатического острого жидкостного скопления диаметром 5 см и более; острый период травмы (до 3 месяцев).

Критерии невключения: наличие у пациента парапанкреатического острого жидкостного скопления, не соприкасающегося со стенкой желудка.

Критерии исключения: пациенты в периоде новорождённости и старше 18 лет; острое жидкостное скопление нетравматического происхождения; сформированные псевдокисты поджелудочной железы со сроком после травмы более 3 месяцев.

Условия проведения

Исследование выполнено на базе ГБУЗ «Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии ― Клиника доктора Рошаля» Департамента здравоохранения города Москвы (ГБУЗ НИИ НДХиТ-Клиника доктора Рошаля) в период с декабря 2022 по июль 2025 года. Пациенты, включённые в исследование, были госпитализированы в Клинику как первично, так и переводом из регионарных центров после телемедицинской консультации. Стент удаляли при помощи эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) спустя 2–3 месяца после установки; катамнестическое обследование проводили через 1 год после эндоскопического трансгастрального дренирования (ЭТГД).

Описание медицинского вмешательства

ЭГДС с трансгастральным дренированием парапанкреатических острых жидкостных скоплений (ОЖС) выполняли в условиях операционной с СО₂-инсуффляцией под эндотрахеальной многокомпонентной анестезией. За 30 минут до оперативного вмешательства проводили антибактериальную профилактику амоксициллином клавуланатом. Под контролем ЭУС с допплерографией определяли бессосудистую зону контакта жидкостного скопления со стенкой желудка для выполнения пункции (рис. 2, a). Затем формировали цистогастральное соустье цистотомом 8,5 F или 10 Fr с забором материала для биохимического исследования; проводили в полость жидкостного скопления струну-проводник (см. рис. 2, b) и устанавливали стент Double Pig Tail 8,5 Fr или 10 Fr. Интраоперационно также выполняли рентгенографию (электронно-оптический преобразователь) с целью контроля положения струны и стента в ОЖС (рис. 3). Повторяли ЭУС для определения позиции стента и контроля размеров скопления после дренирования.

 

Рис. 2. Эндоскопическое ультразвуковое сканирование с цветовым допплеровским картированием: определение точки для пункции (a); визуализация цистостомы в полости острого жидкостного скопления (b).

Fig. 2. Endoscopic ultrasound scanning with color Doppler mapping: search for puncture point (a); cystostoma in an acute fluid accumulation cavity (b).

 

Рис. 3. Интраоперационная рентгенография (электронно-оптический преобразователь): проведение струны (a); стент Double Pig Tail (b).

Fig. 3. Intraoperative X-ray (electron-optical transducer): string insertion (a); Double Pig Tail stent (b).

 

Консервативное лечение. Травма ПЖЖ с повреждением Вирсунгова протока (Grade 3, 4) сопровождается развитием посттравматического панкреатита, что требует проведения интенсивной терапии. Локальный протокол ГБУЗ НИИ НДХиТ-Клиника доктора Рошаля в первые 7–10 суток после травмы (до выполнения трансгастрального дренирования ОЖС) включает антибактериальную терапию (амоксициллин+клавулановая кислота), продлённую эпидуральную анестезию (5–7 суток), установку назоинтестинального зонда для проведения энтерального питания, антисекреторную терапию (октреотид и омепразол). Парентеральное питание назначали до достижения необходимого суточного объёма лечебной питательной смеси, вводимой в кишку. После выполнения ЭТГД дети продолжали получать антибактериальную и антисекреторную терапию и зондовое кормление в кишку в течение 1–3 суток до нормализации содержания амилазы и С-реактивного белка. В первые сутки после процедуры назначали метамизол натрия или ибупрофен с целью обезболивания.

Исходы исследования

Основной исход исследования: наличие псевдокисты через 3 месяца, 1 год после травмы.

Дополнительные исходы исследования: интраоперационные, послеоперационные осложнения и нежелательные явления в послеоперационном периоде; срок нормализации амилазы после ЭТГД; длительность стационарного лечения после выполнения ЭТГД.

В исследовании дополнительно оценивали медико-эпидемиологические характеристики заболевания (пол, возраст, механизм и тяжесть травмы, сроки формирования и дренирования ОЖС).

Методы регистрации исходов

В комплекс инструментального обследования входили ультразвуковое исследование (УЗИ; рис. 4), спиральная компьютерная томография (СКТ; рис. 5), магнитно-резонансная томография (МРТ) брюшной полости (рис. 6), эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) и эндоскопическое ультразвуковое сканирование ЭУС (рис. 7).

 

Рис. 4. Ультразвуковое исследование: парапанкреатическое острое жидкостное скопление диаметром 8,7×5,3 см.

Fig. 4. Ultrasound examination: parapancreatic acute fluid accumulation sized 8.7×5.3 cm.

 

Рис. 5. Спиральная компьютерная томография: двухкамерное парапанкреатическое острое жидкостное скопление при травме поджелудочной железы (Grade 3).

Fig. 5. Spiral computed tomography: two-chamber acute parapancreatic fluid accumulation in pancreatic injury (Grade 3).

 

Рис. 6. Магнитно-резонансная томография: парапанкреатическое острое жидкостное скопление при травме поджелудочной железы (Grade 4): фронтальная проекция (a); сагиттальная проекция (b).

Fig. 6. Magnetic resonance imaging: acute parapancreatic fluid accumulation in pancreatic injury (Grade 4): frontal projection (a); sagittal projection (b).

 

Рис. 7. Эзофагогастродуоденоскопия: деформация просвета желудка за счёт выбухания кисты по задней стенке желудка (a; стрелка); визуализация острого жидкостного скопления под эндоскопическим ультразвуковым контролем (b; ЭУС-контроль).

Fig. 7. Esophagogastroduodenoscopy: deformation of the gastric lumen due to cyst bulging along the posterior wall of the stomach (a; arrow); visualization of acute fluid accumulation under endoscopic ultrasound control (b).

 

Статистический анализ

Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 4.9.4 (Статтех, Россия). Размер выборки предварительно не рассчитывался.

Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро–Уилка. Количественные показатели, выборочное распределение которых соответствовало нормальному, описывали с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD). В качестве меры репрезентативности для средних значений указывали границы 95% доверительного интервала (95% ДИ). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы и нижнего и верхнего квартилей (Me [Q₁–Q₃]). Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Доверительные интервалы (95% ДИ) для процентных долей рассчитывали по методу Клоппера–Пирсона.

Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого в каждой из групп соответствовало нормальному, при условии равенства дисперсий выполняли с помощью t-критерия Стьюдента. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполняли с помощью U-критерия Манна–Уитни. Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряжённости выполняли с помощью критерия хи-квадрат Пирсона. Различия считались статистически значимыми при p <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

В исследовании вошли 11 детей: 8 (72,7%) мальчиков и 3 (27,3%) девочки в возрасте от 9 до 15 лет (11,9±2,3; 95% ДИ 10,4–13,5). У всех детей (100% случаев) причиной формирования парапанкреатических жидкостных скоплений стала травма поджелудочной железы с повреждением Вирсунгова протока: Grade 3–7 у 63,6% (рис. 8), Grade 4–4 у 36,4% (рис. 9).

 

Рис. 8. Травма поджелудочной железы (Grade 3): спиральная компьютерная томография, 1-е сутки после травмы (a; стрелка); ультразвуковое исследование, 2-е сутки после травмы (b; стрелка); магнитно-резонансная томография, 10-е сутки после травмы (c).

Fig. 8. Pancreatic injury (Grade 3): spiral computed tomography, day 1 after injury (a; arrow); ultrasound examination, day 2 after injury (b; arrow); magnetic resonance imaging, day 10 after injury (c).

 

Рис. 9. Травма поджелудочной железы (Grade 4): (a) спиральная компьютерная томография, 1-е сутки после травмы (a; стрелка); ультразвуковое исследование, 2-е сутки после травмы (b; стрелка); визуализация острого жидкостного скопления по данным магнитно-резонансной томографии, 14-е сутки после травмы (c).

Fig. 9. Pancreatic injury (Grade 4): (a) spiral computed tomography, day 1 after injury (a; arrow); ultrasound, day 2 after injury (b; arrow); visualization of acute fluid accumulation according to magnetic resonance imaging, day 14 after injury (c).

 

У всех детей повреждения ПЖЖ были получены в результате тупой травмы живота: 8 детей ударились животом о руль транспортного средства (о велосипед ― 4; скутер/мотоцикл ― 2; картинг ― 1); 3 ребёнка получили удар в живот (коленом ― 1; копытом лошади ― 1; мячом ― 1). У большинства детей (9; 81,8%) травма носила изолированный характер, у 2 детей, получивших травму в результате дорожно-транспортного происшествия (водитель скутера/мотоцикла), ― сочетанный.

Только один ребёнок после травмы был первично госпитализирован в ГБУЗ НИИ НДХиТ-Клиника доктора Рошаля, остальные ― переведены после медицинских телеконсультаций из регионарных центров (лечебно-профилактическое учреждение 1, ЛПУ1) в срок от 1 до 74 суток. У 9 детей поводом к переводу было формирование острых жидкостных парапанкреатических скоплений, и только один ребёнок с сочетанной травмой был переведён в тяжёлом состоянии с осложнённым течением послеоперационного периода после формирования панкреатоеюноанастомоза во время первичного оперативного вмешательства в ЛПУ1.

Трое детей были прооперированы в ЛПУ1 (лапароскопия, дренирование ― 1; лапаротомия, дренирование ― 1; лапаротомия, остановка кровотечения, панкреатоеюноанастомоз ― 1). У ребёнка после лапаротомии с наложением панкреатоеюноанастомоза в послеоперационном периоде развились осложнения в виде несостоятельности анастомоза и рецидивирующего аррозивного кровотечения в зоне несостоятельности, что потребовало релапаротомии в ЛПУ1 (ревизия брюшной полости, укрепление панкреатоеюноанастомоза, дренирование) и ГБУЗ НИИ НДХиТ-Клиника доктора Рошаля (остановка кровотечения, разобщение панкреатоеюноанастомоза, дренирование). Характеристика группы исследования представлена в табл. 1 и 2.

 

Таблица 1. Характеристика группы исследования (описательная статистика категориальных переменных)

Table 1. Studied group (descriptive statistics of categorical variables)

Показатели	Категории	Пациенты
		Абс.	%	95% ДИ
Механизм травмы	Руль велосипеда	5	45,5	16,7–76,6
	Руль транспортного средства (картинг, скутер)	3	18,2	2,3–51,8
	Удар тупым предметом (мяч, колено, копыто лошади)	4	36,4	10,9–69,2
Пол	Мальчики	8	72,7	6,0–61,0
	Девочки	3	27,3	39,0–94,0
Тяжесть травмы, AAST	Grade 3	7	63,6	30,8–89,1
	Grade 4	4	36,4	10,9–69,2
Характер травмы	Изолированная	9	81,8	48,2–97,7
	Сочетанная	2	18,2	2,3–51,8
Первичная госпитализация	ГБУЗ НИИ НДХиТ-Клиника доктора Рошаля	1	9,1	0,2–41,3
	ЛПУ1	10	90,9	58,7–99,8
Операция в ЛПУ1	Лапароскопия, дренирование	1	33,3	0,8–90,6
	Лапаротомия, дренирование	1	33,3	0,8–90,6
	Лапаротомия, остановка кровотечения, панкреатоеюноанастомоз	1	33,3	0,8–90,6

 

Таблица 2. Характеристика группы исследования (описательная статистика количественных переменных)

Table 2. Studied group (descriptive statistics of quantitative variables)

Показатели	M±SD/Me	95% ДИ/Q₁–Q₃	Min	Max
Возраст, лет, M±SD	11,9±2,3	10,4–13,5	9,0	15,0
Срок госпитализации в НИИ после травмы, сут, Me	14	6–28	1	74

 

Основные результаты исследования

При анализе тяжести травмы по классификации AAST в зависимости от характера травмы не удалось установить статистически значимых различий (p=1,000), однако шансы Grade 4 в группе сочетанной травмы были выше в 2 раза (рис. 10) по сравнению с группой изолированной травмы, различия шансов не были статистически значимыми (95% ДИ 0,09–44,35).

 

Рис. 10. Анализ тяжести травмы в зависимости от характера травмы.

Fig. 10. Assessment of injury severity depending on injury type.

 

При поступлении в ГБУЗ НИИ НДХиТ-Клиника доктора Рошаля у всех детей отмечено повышение содержания амилазы крови (780±408 МЕ/л) и умеренное повышение концентрации С-реактивного белка (47±52 МЕ/л). Объём диагностированных жидкостных скоплений, по данным неинвазивной диагностики (УЗИ, СКТ/МРТ), колебался от 75 до 500 мл (270,0±145,0).

Дренирование ОЖС проводили в срок от 11 до 78 суток с момента травмы, что связано с задержкой перевода детей в специализированный стационар (ГБУЗ НИИ НДХиТ-Клиника доктора Рошаля).

Мы проанализировали взаимосвязь тяжести травмы, уровня амилазы и объёма ОЖС перед дренированием. При сопоставлении объёма ОЖС перед дренированием в зависимости от тяжести травмы нам не удалось установить статистически значимых различий (p=0,369) (табл. 3).

 

Таблица 3. Анализ объёма острого жидкостного скопления перед дренированием в зависимости от тяжести травмы

Table 3. Assessment of acute fluid accumulation volume before drainage, depending on injury severity

Показатель	Категории	Объём перед дренированием, мл			p
		M±SD	95% ДИ	n
Тяжесть травмы по AAST	Grade 3	239±118	129–348	7	0,369
	Grade 4	325±189	24–626	4

 

При сопоставлении содержания амилазы до дренирования в зависимости от тяжести травмы нам также не удалось установить статистически значимых различий (p=0,450), однако медиана значения концентрации амилазы при травме Grade 4 была почти в 1,5 раза выше (рис. 11): 546,6 (352,2–870,3) против 387,4 (261,3–513,2).

 

Рис. 11. Анализ концентрации амилазы в зависимости от тяжести травмы.

Fig. 11. Analysis of amylase concentration depending on injury severity.

 

Длительность хирургической манипуляции составила 40,2±12,5 минуты. Содержание амилазы в пунктате из ОЖС составило 24514±19461 Ед/мл.

Послеоперационный период у всех детей протекал относительно гладко, с полным купированием болевого синдрома. Послеоперационных осложнений не было. По данным УЗ-мониторинга, к 5-м (4,4±3,4; 1–10) суткам послеоперационного периода у большинства детей (у 9) отмечены полный регресс ОЖС в парапанкреатической области (рис. 12) и нормализация содержания амилазы крови (182±62 МЕ/л). Одному ребёнку с длительно существующим (79 суток) жидкостным скоплением с некротическими включениями на 5-е сутки после установки стента выполнено повторное эндоскопическое вмешательство с санацией полости и секвестрэктомией; ещё одному ребёнку с сохраняющимся после установки стента ОЖС в области головки ПЖЖ дополнительно выполнена чрескожная пункция ОЖС под контролем УЗИ с наружным дренированием в течение пяти суток.

 

Рис. 12. Ультразвуковое исследование: визуализация стента (стрелка) в остаточной полости кисты (1-е послеоперационные сутки).

Fig. 12. Ultrasound examination: visualization of the stent (arrow) in the residual cyst cavity (postoperative day 1).

 

Длительность стационарного лечения значительно варьировала и составила 32,1±22,5 (10–87) суток, что связано с различными сроками госпитализации в ГБУЗ НИИ НДХиТ-Клиника доктора Рошаля. Длительность стационарного лечения после установки трансгастрального стента составила от 3 до 21 (11,1±5,8) суток. Анализируемые показатели представлены в табл. 4.

 

Таблица 4. Характеристика течения послеоперационного периода

Table 4. Characteristics of postoperative course

Показатели	M±SD/Me	95% ДИ/Q₁–Q₃	Min	Max
Срок после травмы к моменту ЭТГД, сут, Me	21	12–38	11	79
Объём ОЖС перед ЭТГД, мл, M±SD	270±145	172–368	75	560
Амилаза (до), Ед/л, Me	397,4	261,3–649,0	174,7	1393,7
Амилаза в 1-е сутки после ЭТГД, мл, M±SD	322,0±239,4	161,1–482,8	54,6	895,5
Срок нормализации амилазы после ЭТГД, сут, M±SD	4,4±3,4	2,1–6,7	1,0	10,0
Общее число койко-дней, проведённых в стационаре, M±SD	32,1±22,5	17–47	10	87
Пребывание в стационаре после ЭТГД, койко-день, M±SD	11,1±5,8	7,2–15,0	3,0	21,0
Интраоперационные осложнения	0	-	-	-
Послеоперационные осложнения	0	-	-	-
Нежелательные явления	0	-	-	-

Примечание. ОЖС ― острое жидкостное скопление; ЭТГД ― эндоскопическое трансгастральное дренирование.

 

Все дети находились на катамнестическом наблюдении. У 2 детей стент был удалён через 2 месяца: у одного из этих детей через 3 месяца после удаления стента отмечен рецидив панкреатита (амилаза 687,5 Ед/л) с повторным формированием парапанкреатического жидкостного скопления, что потребовало повторной установки стента, который был удалён через 3 месяца. У 7 детей стент был удалён через 3 месяца: рецидивов не было. Ещё 2 детям удаление стента планируется.

Максимальный срок катамнеза составил 2 года. Прошли обследование в срок через 3 месяца и 1 год после ЭТГД 9 детей: они ведут обычный образ жизни, получают общевозрастную диету и не отмечают абдоминального болевого синдрома; при лабораторном обследовании концентрация амилазы крови и С-реактивного белка в пределах возрастной нормы (119±46 МЕ/л и 0,6±0,3 МЕ/л соответственно); признаков эндогенной и экзогенной панкреатической недостаточности не выявлено; при УЗИ и МРТ органов брюшной полости жидкостные скопления не выявлены (рис. 13). Результаты лечения в катамнезе представлены в табл. 5.

 

Рис. 13. Магнитно-резонансная томография (катамнез 1 год): отсутствие жидкостных скоплений в парапанкреатической области.

Fig. 13. Magnetic resonance imaging (catamnesis, 1 year): absence of liquid accumulations in the parapancreatic region.

 

Таблица 5. Катамнестическое обследование

Table 5. Catamnestic examination

Показатели	Пациенты
	Абс.	%
Рецидив через 6 мес после ЭТГД	1	9,1
Повторное ЭТГД	1	9,1
Наличие псевдокисты в катамнезе 1 год (9 пациентов)	0	0
Общевозрастная диета	11	100
Обычный образ жизни	11	100

Примечание. ЭТГД ― эндоскопическое трансгастральное дренирование.

 

Нежелательные явления

Побочных реакций и нежелательных явлений не зарегистрировано.

ОБСУЖДЕНИЕ

Медико-эпидемиологические характеристики травмы ПЖЖ, полученные нами в результате проведённого анализа, соответствовали литературным данным [3, 5, 8, 9]. Основной причиной тяжёлой травмы ПЖЖ с повреждением Вирсунгова протока была изолированная тупая травма живота с типичным механизмом повреждения в виде падения на руль транспортного средства, наиболее часто ― на руль велосипеда. Преимущественно травму получали мальчики школьного возраста и подростки.

У всех детей в нашем исследовании травма ПЖЖ с повреждением Вирсунгова протока привела к развитию посттравматического панкреатита с формированием ОЖС в раннем посттравматическом периоде, как правило, к 7–10-м суткам посттравматического периода, при общей стабилизации состояния пациента на фоне проводимой интенсивной терапии, что соответствует литературным данным [3, 5, 8, 9]. Основными клинико-лабораторными характеристиками были абдоминальная боль и повышение концентрации ферментов (амилазы, липазы, диастазы) в 3–4 раза по сравнению с референсными значениями. В своей клинической практике мы, как и большинство исследователей, ориентируемся на показатели амилазы крови [7–10]. Только у одного ребёнка в серии наших наблюдений формирование ОЖС произошло к 70-м суткам после травмы, что было связано с хирургической тактикой у пациента с политравмой, полученной в результате дорожно-транспортного происшествия. Первично при лапаротомии, выполненной по поводу продолженного внутрибрюшного кровотечения в ЛПУ1, после успешного гемостаза был диагностирован поперечный разрыв в области перешейка ПЖЖ и наложен панкреатоеюноанастомоз, несостоятельность которого отмечена в послеоперационном периоде, что потребовало ревизии брюшной полости с наложением дополнительных швов в области анастомоза. Однако в послеоперационном периоде панкреатическое отделяемое по дренажу сохранилось. После перевода в ГБУЗ НИИ НДХиТ-Клиника доктора Рошаля отмечено рецидивирующее аррозивное кровотечение в зоне наложения анастомоза, что потребовало повторного оперативного вмешательства (лапаротомия, остановка кровотечения из верхней брыжеечной вены, разобщение панкреатоеюноанастомоза, дренирование сальниковой сумки). В послеоперационном периоде после удаления дренажа отмечено формирование панкреатического свища, на фоне закрытия которого к 70-м суткам посттравматического периода сформировалось парапанкреатическое ОЖС. ЭТГД оказалось эффективным и в этом наблюдении с осложнённым течением посттравматического периода.

Таким образом, по нашему опыту, при травме ПЖЖ с повреждением Вирсунгова протока ОЖС достигает «хирургических» размеров (более 5 см в диаметре и объёме более 100 мл) к 7–10-м суткам посттравматического периода. Во всех наблюдениях в нашей серии с размерами ОЖС более 5 см в диаметре при положительной динамике в общем состоянии пациента содержание амилазы крови оставалось повышенным, несмотря на проводимую антисекреторную терапию (октреотид, омепразол). В литературе существует мнение, что ОЖС могут самостоятельно инволюционировать в течение 4–6 недель [2, 5, 13], и обсуждаются предикторы формирования псевдокист [24], к которым относят размеры ОЖС более 6 см. При позднем переводе в ГБУЗ НИИ НДХиТ-Клиника доктора Рошаля дети находились на полном парентеральном питании и продолжали жаловаться на боли в животе, что позволяет сделать вывод, что несвоевременное дренирующее хирургическое вмешательство при ОЖС диаметром более 5 см удлиняет течение посттравматического панкреатита и приводит к увеличению длительности и стоимости стационарного лечения, а также формированию псевдокист.

Трём пациентам в нашей серии наблюдений в ЛПУ1 были выполнены хирургические вмешательства. Если показания к лапаротомии по поводу внутрибрюшного кровотечения не требуют обсуждения, хирургическая тактика в виде лапаротомии/лапароскопии с дренированием брюшной полости при травме ПЖЖ без внутрибрюшного кровотечения вызывает вопросы. Учитывая редкость тяжёлой травмы ПЖЖ у детей, отсутствует единый подход к её лечению [1, 5, 13]. Одни клиники придерживаются выжидательной тактики и прибегают к хирургическому лечению только в отдалённом периоде при формировании псевдокист (наложение цистогастро-/еюноанастомоза открытым или лапароскопическим методом). Другие используют активную хирургическую тактику и выполняют хирургическое лечение при поступлении пациента или в ранние сроки после травмы (наложение панкреатоеюноанастомоза или дистальная резекция ПЖЖ) [11, 13]. Основным аргументом противников активной хирургической тактики является высокий процент послеоперационных осложнений (35%) и летальности (10%) [11, 13, 17]. Несмотря на ограниченное число наблюдений в нашем исследовании, единственное наблюдение панкреатоеюноанастомоза сопровождалось осложнённым течением послеоперационного периода с развитием несостоятельности анастомоза, сепсиса и жизнеугрожающего аррозивного кровотечения с общей длительностью стационарного лечения 87 суток.

По нашему мнению, выполнение лапароскопии, тем более лапаротомии для диагностики травмы ПЖЖ, является излишней хирургической агрессией, а вернее, напрасной операцией, поскольку современные методы визуализации (СКТ/МРТ, УЗИ) позволяют достоверно диагностировать травму ПЖЖ с повреждением Вирсунгова протока. Профилактическое дренирование брюшной полости без наличия ОЖС в сальниковой сумке и развития панкреатогенного перитонита не имеет смысла, поскольку ОЖС формируется, как правило, позже, после удаления дренажей, а для купирования панкреатогенного перитонита необходима адекватная антисекреторная терапия. Дренирующие операции при формировании ОЖС и псевдокист на современном этапе доказали свою эффективность [9, 18–27].

На смену агрессивной хирургической тактике вначале пришло чрескожное дренирование ОЖС под УЗ-навигацией [13]. Внутреннее дренирование псевдокист под ЭУС-контролем впервые выполнено в 1992 году [21], и в настоящее время активно используется у взрослых пациентов [17–19]. Возможности метода увеличились с разработкой стентов, которые позволяют дренировать псевдокисту в желудок (цистогастростомия) или двенадцатиперстную кишку (цистодуоденостомия). Трансгастральное дренирование кистозных образований ПЖЖ под ЭУС-контролем постепенно внедряется в педиатрическую практику [20–23]. Современная эндоскопическая техника позволяет проводить подобные вмешательства пациентам детского возраста: ЭУС обеспечивает безопасную навигацию. В отечественной литературе нам удалось найти единичные публикации о применении эндоскопического трансгастрального дренирования под ЭУС-контролем у детей [24–27]. Все авторы отмечают высокую эффективность метода. У всех пациентов в нашем исследовании на следующие сутки после ЭТГД отмечалось значимое снижение содержания амилазы крови и уменьшение объёма жидкостного скопления по данным УЗИ. Одному пациенту на 5-е послеоперационные сутки после трансгастрального дренирования с сохраняющимся объёмным неоднородным образованием по данным УЗИ (1/3 от первоначального объёма ОЖС) было выполнено повторное вмешательство с эндоскопической ревизией полости, промыванием и секвестрэктомией с последующей положительной динамикой.

Основными преимуществами эндоскопического трансгастрального дренирования по сравнению с чрескожным является отсутствие наружного дренажа, что обеспечивает возможность ранней выписки пациента из стационара и быстрого возращения ребёнка к обычному образу жизни. Срок пребывания в стационаре после ЭТГД в нашей серии наблюдений колебался от 3 до 21 суток. Наиболее длительное пребывание отмечено у ребёнка после ЭТГД острого некротического скопления.

Рекомендуемые в литературе сроки удаления стента после ЭТГД ― 2–3 месяца [20–23]. У одного ребёнка с травмой ПЖЖ (Grade 4) при удалении стента через 2 месяца после его установки был отмечен рецидив, по поводу которого нами выполнено повторное ЭТГД через 6 месяцев после травмы с последующим выздоровлением пациента. В дальнейшем мы увеличили срок ЭТГД до 3 месяцев. Считаем, что при выполнении ЭТГД острых жидкостных скоплений срок стентирования должен быть не менее 3 месяцев, что соответствует патоморфологии посттравматических изменений (формирование рубцовой ткани и инволюция отключённой ткани ПЖЖ).

Ограничения исследования

Различные сроки перевода в НИИ НДХИТ не позволяют установить оптимальные сроки для выполнения ЭТГД острых жидкостных парапанкреатических скоплений; одноцентровое исследование.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Эндоскопическое трансгастральное дренирование парапанкреатических острых жидкостных скоплений при травме поджелудочной железы с повреждением Вирсунгова протока у детей представляет собой малоинвазивную, безопасную и эффективную методику, которая обеспечивает уменьшение длительности стационарного лечения и предотвращает образование псевдокист.

Требуется продолжение исследований, в том числе мультицентровых, для всесторонней оценки эффективности и безопасности методики у пациентов детского возраста.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. О.В. Карасева ― определение концепции, работа с данными, пересмотр и редактирование рукописи; А.Ю. Харитонова ― определение концепции, работа с данными, выполнение ЭТГД; И.Ю. Недолужко ― выполнение ЭТГД, работа с данными, визуализация; Е.А. Фролов ― определение концепции, сбор и работа с данными, написание черновика; А.А. Шавров ― редактирование; А.О. Меркулова ― сбор и работа с данными, редактирование; А.Л. Горелик, Д.Е. Голиков, И.В. Батунина, И.А. Мельников ― сбор и работа с данными, визуализация. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Этическая экспертиза. Исследование одобрено комитетом по биомедицинской этике ГБУЗ «НИИ неотложной детской хирургии и травматологии ― Клиника доктора Рошаля» Департамента здравоохранения города Москвы (протокол № 4/2 от 24.11.2022). Все участники/законные представители участников исследования добровольно подписали форму информированного согласия до включения в исследование.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При проведении исследования и создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Все данные, полученные в настоящем исследовании, доступны в статье и приложениях к ней.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contributions: O.V. Karaseva, definition of the concept, work with data, revision and editing of the manuscript; A.Yu. Kharitonova, definition of the concept, work with data, implementation of the study; I.Yu. Nedoluzhko, implementation of the study, work with data, visualization; E.A. Frolov, definition of the concept, collection and work with data, writing a draft; A.A. Shavrov, editing; A.O. Merkulova, collecting and working with data, editing; A.L. Gorelik, D.E. Golikov, I.V. Batunina, I.A. Mel'nikov, collecting and working with data, visualization. All authors approved the final version to be published and agreed to be accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Ethics approval: The study was approved by the Biomedical Ethics Committee of the State Medical Institution “Research Institute of Emergency Pediatric Surgery and Traumatology ― Dr. Roshal Clinic” of the Moscow City Department of Health (Protocol No. 4/2 dated 11/24/2022). All participants/legal representatives of the study participants voluntarily signed an informed consent form prior to inclusion in the study.

Funding sources: No funding.

Disclosure of interests: The authors declare that they have no known competing financial interests or personal relationships that could have appeared to influence the work reported in this paper.

Statement of originality: The authors did not utilize previously published information (text, illustrations, data) in conducting the research and creating this paper.

Data availability statement: All the data obtained in this study is available in the article and in its appendices.

Generative AI: Generative AI technologies were not used for this article creation.

Provenance and peer-review: This paper was submitted to the journal on an initiative basis and reviewed according to the usual procedure.

About the authors

O. V. Karaseva

Clinical and Research Institute of Emergency Pediatric Surgery and Trauma―Dr. Roshal’s Clinic

Author for correspondence.
Email: karaseva.o@list.ru
ORCID iD: 0000-0001-9418-4418
SPIN-code: 7894-8369

MD, Dr. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Moscow

A. Y. Kharitonova

Clinical and Research Institute of Emergency Pediatric Surgery and Trauma―Dr. Roshal’s Clinic

Email: anastesia08@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6218-3605
SPIN-code: 1251-5150

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Moscow

E. A. Frolov

Clinical and Research Institute of Emergency Pediatric Surgery and Trauma―Dr. Roshal’s Clinic

Email: efrolov228@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-1561-5510
SPIN-code: 4291-6995

MD

Russian Federation, Moscow

I. Y. Nedoluzhko

Moscow Clinical Scientific Center named after A.S. Loginov

Email: NedoluzhkoIY@zdrav.mos.ru
ORCID iD: 0000-0003-2647-4362
SPIN-code: 2468-8047

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Moscow

A. A. Shavrov

Clinical and Research Institute of Emergency Pediatric Surgery and Trauma―Dr. Roshal’s Clinic

Email: shavrovaa@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3666-2674
SPIN-code: 3455-9611

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, Moscow

A. L. Gorelik

Clinical and Research Institute of Emergency Pediatric Surgery and Trauma―Dr. Roshal’s Clinic

Email: GorelikAL1@zdrav.mos.ru
ORCID iD: 0000-0003-1746-8446
SPIN-code: 7444-8233

MD

Russian Federation, Moscow

D. E. Golikov

Clinical and Research Institute of Emergency Pediatric Surgery and Trauma―Dr. Roshal’s Clinic

Email: GolikovDE@zdrav.mos.ru
ORCID iD: 0000-0001-5982-5494
SPIN-code: 6716-9241

MD

Russian Federation, Moscow

A. O. Merkulova

Clinical and Research Institute of Emergency Pediatric Surgery and Trauma―Dr. Roshal’s Clinic

Email: anast.merkulova@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-8623-0947
SPIN-code: 2535-1504

MD

Russian Federation, Moscow

I. V. Batunina

Clinical and Research Institute of Emergency Pediatric Surgery and Trauma―Dr. Roshal’s Clinic

Email: batuninaiv@zdrav.mos.ru
ORCID iD: 0009-0004-4878-5609
SPIN-code: 7616-0522

MD

Russian Federation, Moscow

I. A. Mel'nikov

Clinical and Research Institute of Emergency Pediatric Surgery and Trauma―Dr. Roshal’s Clinic

Email: melnikovia3@zdrav.mos.ru
ORCID iD: 0000-0002-2910-3711
SPIN-code: 2512-2351

MD

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files