BACKGROUND: Cushing's ulcer is a stress ulcer in the stomach or duodenum which basic etiological factor is increased intracranial pressure. The increased intracranial pressure is caused, most often, by intracranial neoplasms, cranial-cerebral injury or previous neurosurgical interventions. Cushing's ulcers are usually solitary and deep, often complicated with recurrent gastrointestinal bleedings and less often with perforations. In cases of suspected perforation in a complex anatomical localization (posterior wall of the duodenum), the method of choice according to the world literature is computed tomography with intravenous contrast. Subsequently, after brief preoperative preparation, indications for laparoscopy or laparotomy with subsequent ulcer closure are determined. In the absence of free gas in the abdominal cavity, the "gold standard" for diagnosis and treatment is esophagogastroduodenoscopy. During esophagogastroduodenoscopy, it is necessary to visualize the source of gastrointestinal bleeding and determine if it is ongoing. In cases of ongoing gastrointestinal bleeding, endoscopic hemostasis is performed. If it is not possible to establish the source of bleeding and/or if local hemostasis attempts are unsuccessful, endovascular arterial embolization is recommended. If all minimally invasive methods are ineffective, radical methods such as laparoscopy or laparotomy with visualization of the source of bleeding, cessation of bleeding, and ulcer closure are employed.
Clinical Case Description. This clinical case demonstrates the severity and unpredictability of the clinical course of Cushing's ulcer complicated by gastrointestinal bleeding. The patient underwent multiple hemostatic procedures through esophagogastroduodenoscopy and arterial embolization. However, despite all minimally invasive treatment methods, the patient's condition required radical surgical treatment.
CONCLUSION: There is no information in the world literature about the algorithm for managing recurrent gastrointestinal bleeding in the context of Cushing's ulcer. The authors recommend to covert to more radical treatment only after all minimally invasive techniques turned to be ineffective.
Обоснование. Язва Кушинга — стрессовая язва желудка или двенадцатиперстной кишки. Главная причина язвы Кушинга — повышенное внутричерепное давление, вызванное новообразованием головного мозга, черепно-мозговой травмой или нейрохирургической операцией. Они часто осложняются рецидивирующими желудочно-кишечными кровотечениями, реже — перфорациями. Таким пациентам первым этапом необходимо выполнить рентгенографию органов брюшной полости для исключения перфорации полого органа и оценить уровень гемоглобина.
При подозрении на перфорацию в сложной анатомической локализации (задняя стенка двенадцатиперстной кишки) методом выбора по данным мировой литературы является компьютерная томография с внутривенным контрастированием. Далее после кратковременной предоперационной подготовки определяют показания к лапароскопии или лапаротомии с последующим ушиванием язвы. При отсутствии свободного газа в брюшной полости «золотым стандартом» диагностики и лечения является эзофагогастродуоденоскопия. В ходе эзофагогастродуоденоскопии необходимо визуализировать источник желудочно-кишечного кровотечения и понять, продолжается ли оно, и при продолжающемся желудочно-кишечном кровотечении осуществить эндоскопический гемостаз.
При невозможности установить источник кровотечения и/или неудачной попытке местного гемостаза, рекомендуется применять эндоваскулярную артериальную эмболизацию. При неэффективности всех малотравматичных методик переходят к радикальным методам — лапароскопия или лапаротомия с визуализацией источника кровотечения, остановкой кровотечения и ушиванием язвы.
Описание клинического случая. Данный клинический случай демонстрирует тяжесть и непрогнозируемость клинического течения язвы Кушинга, осложнённой желудочно-кишечным кровотечением. Пациенту неоднократно выполнялся гемостаз посредством эзофагогастродуоденоскопии. Выполнена эмболизация питающей артерии. Однако, несмотря на все малоинвазивные методики лечения, состояние пациента потребовало радикального оперативного лечения.
Заключение. В мировой литературе отсутствует информация об алгоритме действий при рецидивирующих желудочно-кишечных кровотечениях на фоне язвы Кушинга. Мы рекомендуем переходить к более радикальному лечению только после исчерпания малоинвазивных технологий.