Сепарация заднего отдела мыщелка бедренной кости: отдельная клиническая форма рассекающего остеохондрита у детей?

Введение. В основе рассекающего остеохондрита (РО) лежит повреждение субхондральной кости, приводящее к её отслоению и секвестрации отдельно или вместе с суставным хрящом с возможным формированием свободного костно-хрящевого фрагмента. Заболевание возникает чаще у подростков, сопровождается повышенным риском формирования раннего артроза коленного сустава. Хроническая травматизация субхондральной кости ведет к недостаточному кровоснабжению определенного участка зоны роста вторичной точки окостенения эпифиза бедренной кости, к ишемии и последующему некрозу субхондральной кости, что, по данным современной литературы, является ведущей причиной формирования очага РО. Типичная локализация очага РО - латеральный отдел медиального мыщелка бедренной кости по опорной поверхности. В настоящем клиническом разборе представлены случаи нетипичной локализации рассекающего остеохондрита с особенностями клинической картины, специфическими признаками на МРТ, а также различными тактическими подходами к лечению.

Материал и методы. В настоящем клиническом обзоре представлены 3 наблюдения секвестрации заднего отдела латерального мыщелка бедренной кости у подростков. Несмотря на сходство клинической картины и данных МРТ, у всех детей были обнаружены особенности очагов РО, определившие необходимость индивидуального подхода к лечебной тактике. Всем детям потребовалось оперативное лечение, которое выполнялось в отделении травматологии и ортопедии ДГКБ им. Н.Ф. Филатова в разных объёмах в каждом случае: от трансхондральных остеоперфораций и фиксации остеохондрального фрагмента винтом до дебридмента фрагментированного очага с удалением остеохондральных фрагментов.

Результаты. Объединяет все 3 клинических наблюдения нетипичная локализация очага в задних отделах латеральных мыщелков бедренных костей, клиническое течение заболевания в виде слабоинтенсивного длительного болевого синдрома, а также результаты МРТ коленного сустава. Большинство исследователей придерживается классической мультифакториальной этиологической теории рассекающего остеохондрита, согласно которой освновной механизм возникновения очага РО - механическая перегрузка субхондральной кости с последующим нарушением кровоснабжения в ней на границе с вторичной точкой окостенения эпифиза бедренной кости. Однако в литературе также имеются данные о врожденном нарушении оссификации в хрящевой части зоны роста вторичной точки окостенения как морфологической основы рассекающего остеохондрита. Представленные клинические наблюдения ставят под сомнение общепринятую модель первичного повреждения субхондральной кости как единственно возможную причину формирования очага РО, так как у пациентов имеются в том числе признаки нарушения оссификации вторичной точки окостенения мыщелка бедренной кости, у одного из которых нарушение оссификации вторичного центра окостенения определялось ещё и в надколеннике в виде patella bipartita.

Заключение. Несмотря на сходство между представленными случаями РО, всё ещё рано судить о задней сепарации мыщелка бедренной кости как об отдельной форме рассекающего остеохондрита: для формирования полного представления о патологии необходимо изучение морфологии очага поражения. Однако данные клинические наблюдения демонстрируют необходимость рассматривать индивидуальный подход к лечению таких пациентов, а также отдельный протокол наблюдения в динамике с целью предотвращения дестабилизации очага РО. Требует обсуждения тактика лечения рассекающего остеохондрита заднего отдела мыщелка бедренной кости при отсутствии клинической симптоматики, но с наличием МР-картины фрагментации задних отделов мыщелка и признаков нарушения консолидации.