Тактика ведения детей с повреждениями почек различной степени тяжести: серия клинических наблюдений

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Травма почки составляет 1–5% из всех травм мочевыводящих путей (МВП) и брюшной полости. Встречается преимущественно у мальчиков [1]. У детей чаще, чем у взрослых, при тупой травме живота возникает повреждение почки из-за анатомических особенностей детского организма:

• пропорционально большего размера почек по сравнению с почками взрослого человека;
• недостаточно развитых мышц живота и поясничной области, слабо выраженной паранефральной клетчатки и фасции Герота [2].

Как правило, травма почки возникает вследствие автотранспортных происшествий, кататравм или нападений. Клиническая картина характеризуется болевым синдромом, гематомой и гематурией [1–6].

При диагностике повреждения почки у детей следует учитывать данные лабораторных и инструментальных исследований, из которых наиболее достоверным признаком является гематурия. Одним из обязательных методов исследования при травме почки является ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и органов брюшной полости с цветным Допплеровским картированием (ЦДК). Важно описать размеры органа, целостность контура, подкапсульные и паранефральные гематомы, характер содержимого коллекторной системы почки. Наиболее информативным является компьютерная томография (КТ) брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием [1–6]. КТ демонстрирует анатомическую структуру, включая глубину и местоположение почечного размозжения, визуализирует экстраренальные затеки и сопутствующие повреждения органов брюшной полости.

Разработано множество классификаций травмы почек. В настоящее время наиболее актуальной является общепринятая шкала повреждения почки Американской ассоциации травматологической хирургии, пересмотренная в 2011 году J.C. Buckley и J.W. McAninch (табл. 1). Классификация разработана на основе данных КТ с контрастированием и данных, полученных при ревизии почки [1–6].

 

Таблица 1. Шкала повреждения почки от Американской ассоциации травматологической хирургии

Table 1. Kidney damage scale of American Association for Surgery of Trauma

Степень* / Degree*	Описание повреждения / Damage description
I	Ушиб или ненарастающая подкапсульная гематома; травма без разрыва / Bruise or non-healing subcapsular hematoma; injury without rupture
II	Ненарастающая периренальная гематома; кортикальный разрыв глубиной 1 см без экстравазации мочи / Non-growing perirenal hematoma; cortical rupture 1 cm deep without extravasation of urine
III	Кортикальный разрыв глубиной >1 см без экстравазации мочи / Cortical rupture >1 cm deep without extravasation of urine
IV	Разрыв через кортико-медуллярное соединение в собирательную систему, повреждение сосудов — сегментарной артерии, вены с образовавшейся гематомой, частичное повреждение стенки сосуда или тромбоз сосуда / Rupture through the corticomedullary junction into the collecting system, vascular damage — segmental artery, veins with a formed hematoma, partial damage to the vessel wall or thrombosis of the vessel
V	Множественные разрывы почки, повреждение сосудов почечной ножки или отрыв почки от сосудов / Multiple ruptures of the kidney, damage to the vessels of the renal pedicle or detachment of the kidney from the vessels

* При двусторонней травме необходимо увеличивать степень тяжести повреждения.

* In case of bilateral injury, the injury severity should be increased.

 

В зависимости от степени повреждения почки тактика лечения может быть консервативной или хирургической. Около 85% повреждений почек представлены повреждением I–III степени, которые можно лечить консервативно [2]. В качестве консервативной терапии используют антибиотики, гемостатики и постельный режим до прекращения макрогематурии.

Ревизия показана в случаях продолжающегося кровотечения, растущей и пульсирующей околопочечной гематомы, при эктравазации мочи. Повреждения IV и V степени требуют хирургического лечения, при котором необходимо максимально сохранить функционирующую паренхиму, восстановить герметичность собирательной системы и восстановить проходимость верхних МВП [1–6].

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ

В отделении урологии Детской городской клинической больницы имени Н.Ф. Филатова прошли лечение три ребёнка с травмами почек.

Клинический случай № 1

Мальчик (14 лет) поступил с жалобами на боли в левом подреберье и левой поясничной области. Из анамнеза известно, что больной получил удар ногой в левую половину грудной клетки и в поясничную область.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

При пальпации отмечается болезненность в левых отделах живота и в левой поясничной области. Визуально моча цвета «мясных помоев». Другой патологии со стороны брюшной полости нет.

По данным УЗИ свободная жидкость определялась в брюшной полости, в малом тазу — не определялась. Правая почка без структурных изменений. По задней поверхности левой почки в проекции нижнего полюса под капсулой определялось жидкостное скопление размером 80×50×30 мм. Нарушений целостности капсулы почки не определялось. Чашечно-лоханочная система (ЧЛС) не расширена. При ЦДК кровоток прослеживается до гематомы. Заключение: эхографические признаки подкапсульной гематомы левой почки.

По данным КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства под капсулой в задних отделах на уровне нижнего сегмента почки определялось скопление повышенной эхогенности линейной формы размерами 79×13×11 мм. Затёка контрастного вещества в паранефральную клетчатку достоверно не определялось. Отмечалось небольшое количество выпота в левом латеральном канале и реактивный отёк паранефральной клетчатки. Заключение: КТ-картина контузии нижнего сегмента левой почки; подкапсульной гематомы на уровне нижнего сегмента левой почки.

Лечение

В связи с тем, что состояние пациента оставалось стабильным, отсутствовали признаки продолжающегося кровотечения и повреждения ЧЛС, была выбрана консервативная тактика лечения с контролем показателей крови, мочи, динамическим УЗИ почек (нарастания гематомы не определялось).

Исход и результаты последующего наблюдения

При проведении контрольного осмотра через 6 мес. пациент не предъявлял жалоб. По данным УЗИ подкапсульная гематома не определялась. Клинические анализы крови и мочи без патологии.

Клинический случай № 2

Мальчик (7 лет) поступил в клинику с жалобами на боли в области передней брюшной стенки слева. Из анамнеза известно, что больной упал на левый бок на лестнице и почувствовал резкую боль в области левой половины живота и спины. При поступлении больной находится в вынужденном положении — на левом боку.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

При пальпации живот болезненный в левых отделах. Симптом поколачивания положительный слева. Гемодинамика стабильна. Моча цвета «мясных помоев». Другой патологии со стороны брюшной полости нет.

По данным УЗИ свободная жидкость определялась в брюшной полости, малом тазу — не определялась. Левая почка удвоена, размеры 99×36 мм; контуры неровные, нечёткие; кортико-медуллярная дифференцировка снижена; корковое вещество повышенной эхогенности. На границе верхнего и нижнего сегментов левой почки определяется нарушение целостности почечной паренхимы от почечного синуса до капсулы почки. Собирательная система не расширена. Паранефрально определялось жидкостное скопление повышенной эхогенности. В режиме ЦДК кровоток в зоне дефекта почечной паренхимы не определялся, в остальных участках — не изменён (рис. 1, 2). Заключение: эхографические признаки паранефральной гематомы слева.

 

Рис. 1. Ультразвуковое исследование почек: неполное удвоение левой почки, нарушение целостности капсулы, паранефральная гематома

Fig. 1. Ultrasound examination of kidneys: incomplete duplication of the left kidney, violation of capsule integrity, perinephric hematoma

 

Рис. 2. Ультразвуковое исследование почек в режиме цветного Допплеровского картирования: аваскулярная зона разрыва

Fig. 2. Ultrasound of kidneys with color Doppler mapping: avascular rupture zone

 

При проведении КТ визуализировались контузионные изменения и поперечный разрыв паренхимы удвоенной левой почки на границе верхней и нижней половины с формированием паранефральной гематомы больших размеров и затёком мочи в паранефральное пространство. В левом латеральном канале определялась свободная жидкость примерным объёмом 70 мл. (рис. 3, 4).

 

Рис. 3. Компьютерная томограмма поперечного разрыва паренхимы удвоенной левой почки на границе верхней и нижней половин с формированием паранефральной гематомы больших размеров и затёком мочи в паранефральное пространство

Fig. 3. Computed tomogram of parenchyma transverse rupture in the doubled left kidney at the border of upper and lower halves with the formation of a large perirenal hematoma and urine leakage into the perirenal space

 

Рис. 4. Трёхмерная модель левой удвоенной почки: компьютерная томограмма поперечного разрыва паренхимы на границе верхней и нижней половин

Fig. 4. 3D model of the left double kidney: computed tomogram of parenchyma transverse rupture at the border of upper and lower halves

 

Лечение

Больному выполнено экстренное оперативное вмешательство. Для адекватного дренирования неповреждённого нижнего сегмента выполнена цистоскопия с проведением высокого мочеточникового стента. Мобилизована передняя поверхность левой почки, удалена гематома. В ходе операции выявлен линейный разрыв длиной около 4 см. В лоханку верхнего сегмента установлена пиелостома. В ложе разрыва уложена гемостатическая губка. Разрыв ушит отдельными П-образными швами. Установлен страховочный дренаж (рис. 5).

 

Рис. 5. Интраоперационная картина

Fig. 5. Intra-operative picture

 

Исход и результаты последующего наблюдения

При катамнестическом наблюдении ребёнок жалоб не предъявляет. По результатам клинических анализов крови и мочи изменений не выявлено.

По данным УЗИ через 6 мес. после травмы правая почка без структурных изменений. Левая почка удвоена; контуры чёткие, ровные; толщина паренхимы 9 мм; кортико-медуллярная дифференцировка сохранна. На границе верхнего и нижнего сегментов определяется тонкая гиперэхогенная структура линейной формы, идущая от почечного синуса к капсуле почки. При ЦДК кровоток не изменён, прослеживается до капсулы (рис. 6, 7).

 

Рис. 6. Ультразвуковое исследование почек через 6 мес. после травмы: определяется рубец на границе верхнего и нижнего сегмента (стрелка)

Fig. 6. Ultrasound of the kidneys in 6 months after injury: scar is seen at the border of the upper and lower halves (arrow)

 

Рис. 7. Ультразвуковое исследование почек через 6 мес. после травмы: в режиме цветного Допплеровского картирования кровоток не изменён

Fig. 7. Ultrasound examination of kidneys in 6 months after the injury: color Doppler mapping reveals no changes in the blood flow

 

По данным статической нефросцинтиграфии удельное распределение слева 43%, справа — 57%, общий захват 36,8% (30–50%), захват левой почкой 16,0%, захват правой почкой 20,8% (15–25%) (рис. 8).

 

Рис. 8. Статическая нефросцинтиграфия

Fig. 8. Static nephroscintigraphy

 

Клинический случай № 3

Мальчик (9 лет) упал на улице с высоты своего роста, ударился правой поясничной областью о бордюр. При микции отмечалась макрогематурия.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

При пальпации живот болезненный в правых отделах. Симптом поколачивания положительный справа. Другой патологии со стороны брюшной полости нет.

По данным УЗИ свободная жидкость определялась в брюшной полости, в малом тазу — не определялась. Левая почка без структурных изменений. Правая почка: контуры нижних сегментов неровные, нечёткие; кортико-медуллярная дифференцировка сегментов снижена; корковое вещество повышенной эхогенности. По задней поверхности правой почки на границе среднего и нижнего сегментов определялось нарушение целостности почечной паренхимы от почечного синуса до капсулы почки. Собирательная система не расширена. Паранефрально определялось скопление жидкости неоднородно повышенной эхогенности (гематома) размерами 21×76 мм. В режиме ЦДК кровоток в зоне нижних сегментов не определялся, в остальных участках почечной паренхимы — не изменён. Заключение: эхографические признаки паранефральной гематомы слева (рис. 9, a, b).

 

Рис. 9. Ультразвуковое исследование почек: a — линейный дефект почечной паренхимы (стрелка) и паранефральная гематома; b — в режиме цветного Допплеровского картирования кровоток в нижних сегментах почки не определяется

Fig. 9. Ultrasound of kidneys: a — a linear defect of the renal parenchyma (arrow) and a paranephric hematoma; b — color Doppler mapping reveals no blood flow in kidney lower segments

 

По данным КТ на границе среднего и нижнего сегментов правой почки определялся неполный поперечный разрыв паренхимы размерами 27×34×27 мм с формированием паранефральной гематомы толщиной 17–18 мм и протяжённостью 105 мм по заднему и переднему краю почки. Примерный объём гематомы 85 мл. Так же определялись участки неоднородности кортикального слоя посттравматического генеза по заднему краю почки. Паранефральная клетчатка тяжистая, отёчная. Чашечки нижней половины на уровне зоны разрыва с посттравматической деформацией. Определялся затёк контрастного вещества в паранефральное пространство по заднемедиальному краю почки (рис. 10–12).

 

Рис. 10. Компьютерная томограмма органов брюшной полости: на границе среднего (a) и нижнего (b) сегментов правой почки определяется неполный поперечный разрыв почки с формированием паранефральной гематомы (круг)

Fig. 10. Computed tomogram of the abdominal cavity: an incomplete transverse rupture of the kidney with the formation of a paranephric hematoma is seen at the border of middle (a) and lower (b) segments of the right kidney (circle)

 

Рис. 11. Затёк контрастного вещества по заднемедиальному краю почки (круг)

Fig. 11. Contrast agent leak in the kidney posteromedial edge (circle)

 

Рис. 12. Трёхмерная модель правой почки: компьютерная томограмма неполного поперечного разрыва правой почки (стрелка)

Fig. 12. 3D model of the right kidney: computed tomogram shows an incomplete transverse rupture of the right kidney (arrow)

 

Лечение

Пациенту выполнено экстренное оперативное вмешательство. В ходе операции мобилизована правая почка, удалена гематома. На уровне нижнего полюса отмечался поперечный разрыв длиной около 4 см. Выведена пиелостома. Разрыв ушит отдельными П-образными швами с наложением гемостатической губки. Установлен страховочный дренаж (рис. 13).

 

Рис. 13. Интраоперационная картина

Fig. 13. Intra-operative picture

 

Исход и результаты последующего наблюдения

В послеоперационном периоде проводилась консервативная терапия. Пиелостома и страховочный дренаж удалены на 14 послеоперационные сутки. Состояние ребёнка с положительной динамикой. При катамнестическом наблюдении ребёнок жалоб не предъявлял. Клинические анализы крови и мочи без патологии.

При контрольном УЗИ через 6 мес. после травмы левая почка без структурных изменений. Правая почка с чёткими, ровными контурами. По задней поверхности, ближе к нижнему полюсу определяется зона «втяжения» капсулы и гиперэхогенная структура линейной формы, идущая от почечного синуса к «втяжению». ЧЛС не расширена. Кровоток в месте «втяжения» в подкапсульной зоне ослаблен, в остальных участках почечной паренхимы не изменён, прослеживается до капсулы (рис. 14, a, b).

 

Рис. 14. Ультразвуковое исследование почек через 6 мес. после травмы: a — зона «втяжения» и рубца (стрелка); b — в режиме цветного Допплеровского картирования определяется аваскулярная подкапсульная зона (стрелка)

Fig. 14. Ultrasound examination of the kidneys in 6 months after the injury: a — the zone of "retraction" and scarring (arrow); b — in the color Doppler mapping mode, the avascular subcapsular zone is seen (arrow)

 

По данным статической нефросцинтиграфии функция почек сохранена: удельное распределение слева 54%, справа — 46%, общий захват 36,7% (30–50%) захват левой почкой 19,7%, правой почкой 17,0% (15–25%) (рис. 15).

 

Рис. 15. Статическая нефросцинтиграфия

Fig. 15. Static nephroscintigraphy

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Таким образом, у двух пациентов с линейным разрывом паренхимы почки, учитывая проведённые исследования, была обоснована хирургическая тактика лечения. Особенностью ребёнка 7 лет явилось то, что разрыв произошёл между верхним и нижним сегментами удвоенной почки. Данная аномалия может быть фактором, усугубившим ситуацию.

Выбор тактики лечения определяется степенью повреждения почек по шкале Американской ассоциации травматологической хирургии. Основным методом диагностики является УЗИ. Безусловно, неинвазивность и доступность метода, отсутствие противопоказаний, возможность многократного повторения и использования у постели больного позволили эхографии утвердиться в качестве ценного метода диагностики, и во многих областях стать естественным продолжением клинического обследования [7]. Первоочередной целью УЗИ является поиск свободной жидкости в брюшной полости, паранефрально и в подкапсульной зоне почки. Кроме того, Допплеровские технологии — важный инструмент оценки органной гемодинамики, позволяющий выявлять нарушения целостности почечной паренхимы и коллекторной системы почки.

КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием — «золотой стандарт» диагностики повреждений почки [8]. Цель КТ — определить целостность коллекторной системы, повреждение которой является одним из основных показаний к ревизии забрюшинного пространства. При целостности чашечно-лоханочной системы возможно консервативное лечение. Если достоверно дифференцировать степень повреждения почки по данным инструментальных исследований не представляется возможным, то следует выполнять оперативное лечение. Конечно, если отмечаются гемодинамические нарушения, ухудшение общесоматического состояния, нарастает гематурия, то показана экстренная операция [9–10].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В зависимости от степени повреждения почки, тактика лечения может быть консервативной или хирургической. Большинство повреждений почек представлены повреждением I–III степени, которые можно лечить консервативно. При повреждениях IV и V степени показано хирургическое лечение, при котором необходимо максимально сохранить функционирующую паренхиму, восстановить герметичность собирательной системы и проходимость верхних МВП. Ревизия при травме почки также показана в случаях продолжающегося кровотечения, снижения артериального давления, растущей и пульсирующей околопочечной гематомы, эктравазации мочи, наличии нежизнеспособного участка почки и неполной организации гематомы.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Статья публикуется без спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явных и потенциальных конфликтов интересов.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Наибольший вклад распределён следующим образом: С.Л. Коварский, З.З. Соттаева — идея, концепция и дизайн исследования, научное консультирование и редактирование статьи; А.И. Захаров — консультирование пациентов, научное консультирование и редактирование статьи; К.А. Струянский — консультирование пациентов, предоставление фотоматериалов, сбор и обработка материалов, научное консультирование; Л.М. Шведова, В.А. Шведов — концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материалов, поиск литературы, написание текста; все авторы — утверждение окончательного варианта статьи, ответственность за целостность всех частей статьи.

Согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законных представителей пациентов на публикацию медицинских данных в обезличенной форме в журнале «Детская хирургия». Дата подписания 12.09.2022.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. The publication had no sponsorship.

Competing interests. The authors claim that there is no conflict of interest in the article.

Authors’ contribution. All authors confirm compliance of their authorship with the international ICMJE criteria. The largest contribution is distributed as follows: S.L. Kovarsky, Z.Z. Sottaeva — idea, study concept and design, scientific consulting and editing; A.I. Zaharov — consultation of patients, scientific consulting and editing; K.A. Struyansky — consultation of patients, photographic material, scientific consulting; A.I. Gurevich — consultation of patients, photographic material; L.M. Shvedova, V.A. Shvedov — study concept and design, material collection and processing, text writing, literature search; all authors — approval of the final version of the article, responsibility for the integrity of all parts of the article.

Consent for publication. Written consent was obtained from the representatives of the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images in anonymized form within the manuscript in the journal Russian Journal of Pediatric Surgery. Date of signing 12.09.2022.

Об авторах

Семён Львович Коварский

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова; Детская городская клиническая больница имени Н.Ф. Филатова

Email: semen2150@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6310-7110
SPIN-код: 9308-5014

д-р мед. наук, проф.

Россия, Москва; Москва

Андрей Игоревич Захаров

Детская городская клиническая больница имени Н.Ф. Филатова

Email: zaharov@pedurology.ru
ORCID iD: 0000-0002-8415-4968
SPIN-код: 8774-5827

канд. мед. наук

Россия, Москва

Зулейха Зейтуновна Соттаева

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова; Детская городская клиническая больница имени Н.Ф. Филатова

Email: sottaeva@pedurology.ru
ORCID iD: 0000-0003-2522-904X
SPIN-код: 5275-0034

канд. мед. наук

Россия, Москва; Москва

Кирилл Александрович Струянский

Детская городская клиническая больница имени Н.Ф. Филатова

Email: kirill-str89@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1947-1035

канд. мед. наук

Россия, Москва

Лейла Мамедовна Шведова

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова

Автор, ответственный за переписку.
Email: leyla2903@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9626-7663
Россия, Москва

Владимир Алексеевич Шведов

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова

Email: shvedovvvladimir@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8207-7922
Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы