Медико-эпидемиологические особенности острого аппендицита в Архангельской области

Полный текст

Обоснование

Острый аппендицит — самое распространённое воспалительное заболевание брюшной полости, которое требует экстренной операции [1–3]. Деструктивный аппендицит (ДА) в случае поздней диагностики потенциально опасен серьёзными осложнениями вплоть до летального исхода [2–15].

Наряду с ДА имеются недеструктивные формы, когда на фоне других заболеваний развивается поверхностное вторичное воспаление [1, 11]. Недеструктивные формы аппендицита не всегда требуют хирургического лечения, поскольку изменения обратимы [9, 12]. Аппендэктомия при недеструктивных формах (напрасная или негативная аппендэктомия) до сих пор остаётся открытым вопросом в детской хирургии [4, 9, 11, 14, 16–18]. Напрасная или негативная аппендэктомия является важной проблемой в части затрат здравоохранения [11]. Таким образом, наряду с опасностью поздней диагностики, остаётся проблема гипердиагностики аппендицита, когда удаляется недеструктивный аппендикс. Часто в этом случае изменения в отростке трактуют как «катаральный» аппендицит (начальная стадия воспаления в слизистой оболочке аппендикса) [9, 11]. В ряде ситуаций аппендэктомию выполняют как профилактическую операцию во время хирургических вмешательств по поводу другой патологии [19]. Такой подход также остаётся дискутабельным [20, 21].

Диагностическая лапароскопия позволяет максимально исключить неоправданные аппендэктомии [22]. Однако в малонаселённых регионах России, в стационарах в сельской местности часто отсутствует круглосуточная возможность выполнить ультразвуковое исследование, лапароскопию, да и детский хирург есть не всегда.

 

Таблица 1. Частота аппендэктомий у детей в регионе за 2016–2021 гг.

Table 1. Frequency of appendectomy in children in the region in 2016–2021

Год / Year	Детское  население, тыс. / Child population, thousand	Число аппендэктомий,  n (%) / Number of appendectomies,  n (%)	Число аппендэктомий на  100 000 детского населения / Number of appendectomies per 100 000 children
2016	227 923	345 (0,15)	151,4
2017	229 114	326 (0,14)	142,3
2018	229 466	357 (0,16)	155,5
2019	228 389	359 (0,16)	157,2
2020	226 228	392 (0,17)	173,3
2021	222 724	358 (0,16)	160,7

 

Частота аппендэктомии у детей в Архангельской области в среднем за 6 лет составила 156,7 на 100 000 детского населения в год (табл. 1), при деструктивном аппендиците (ДА) — 149,5 на 100 000 детского населения.

Цель

Анализ основных причин поздней диагностики острого аппендицита и напрасных аппендэктомий у детей в отдельно взятом регионе (Архангельская область).

Методы

Дизайн исследования

В исследование вошли 336 детей, которым была выполнена аппендэктомия в различных стационарах Архангельской области. Мы анализировали истории болезней только тех пациентов, от которых перед началом исследования было получено добровольное информированное согласие на использование медицинских данных в научных целях.

Все пациенты были разделены на две группы: 1 группа — 278 пациентов с ДА (флегмонозный, гангренозный), в том числе осложнённым перфорацией и перитонитом; 2 группа — 54 пациента с НДА, при котором изменения были поверхностными по данным гистологического исследования (ГИ), то есть этим пациентам была выполнена «напрасная» аппендэктомия.

Анализировали возрастные характеристики и распределение по полу, частоту аппендэктомий по поводу ДА и НДА в зависимости от пола и возраста, зависимость развития осложнённого аппендицита от времени на догоспитальном и госпитальном этапах, а также оценивали длительность пребывания в стационаре.

Статистический анализ

Количественные данные представлены в виде медианы, первого и третьего квартилей [Me (Q1;Q3)], качественные — в виде абсолютных и относительных величин [n (%)]. Критерий Манна–Уитни (двухвыборочный критерий Вилкоксона) использовался для сравнения количественных признаков, не подчиняющихся закону нормального распределения; χ² Пирсона — для качественных признаков. Логистический регрессионный анализ выполнялся для подсчёта отношения шансов и 95% доверительного интервала. Для статистической обработки данных применялась программа STATA, version 17. Для расчёта р-уровня для линейного тренда применялась программа EpiInfo.

Результаты

Анализ историй болезни показал, что число операций по поводу ДА составило 278 (83,7%), по поводу НДА — 54 (16,3%). Таким образом, заболеваемость ДА была ниже, чем общее количество аппендэктомий в связи с операциями по поводу НДА. Поздняя госпитализация (>24 ч от начала заболевания) отмечена в 92 (27,7%) случаях, из них позднее обращение — в 63 (68,5%), ошибки диагностики при вызове скорой помощи, обращении к хирургу, педиатру — в 29 (31,5%) случаях.

ДА статистически значимо чаще встречался у мальчиков, НДА — у девочек (табл. 2).

 

Таблица 2. Распределение по группам (деструктивный, недеструктивный аппендицит) в зависимости от пола

Table 2. Distribution (destructive, non-destructive appendicitis) by gender

Диагноз / Diagnosis	Пол / Gender		Статистические показатели / Statistical indicators
	Мужской, n (%) / Male, n (%)	Женский, n (%) / Female, n (%)
1 группа / Group 1	176 (90,3)	103 (75,2)	χ 2=13,6 р <0,001*
2 группа / Group 2	19 (9,7)	34 (24,8)

^* р рассчитывалось с помощью критерия χ² Пирсона.

^* p calculated by the Pearson χ² test.

 

Шанс иметь ДА у мальчиков был выше в 3,06 раза (95% доверительный интервал 1,59–5,97) по сравнению с девочками. Такое различие часто было обусловлено воспалительными изменениями придатков матки у девочек, которые были первичной причиной болей в животе. Аппендикс при этом был воспалён вторично и при открытой операции (у 16 из 34) удалялся в любом случае, а при лапароскопической — аппендэктомия осуществлялась в сомнительных ситуациях, когда вторичные изменения аппендикса были выраженными и не исключался ДА.

Средний возраст детей с ДА составил 12 (9;14) лет, с НДА — 12 (10;15) лет при р=0,768. Дети до 3 лет включительно болели редко, всего 4 (1,2%) случая, причём в 2 случаях отмечался НДА.

Шанс ДА был достоверно выше у мальчиков в возрасте 13–17 лет по сравнению с девочками (р=0,002); причём у мальчиков в данном возрасте он встречается в 5,38 раз чаще (табл. 3).

 

Таблица 3. Взаимосвязь между диагнозом и полом в каждой возрастной группе

Table 3. Relationship between diagnosis and gender in each age group

Возраст, г / Age, years	Пол / Gender	1 группа, n (%) / Group 1, n (%)	2 группа, n (%) / Group 2, n (%)	Отношение шансов (95% доверительный интервал) / Odds ratio (95% confidence interval)	р
2–6	Мужской / Male	17 (89,5)	2 (10,5)	3,19 (0,44–23,0)	0,250
	Женский / Female	8 (72,7)	3 (27,3)	1,00
7–12	Мужской / Male	85 (87,6)	12 (12,4)	2,08 (0,90–4,80)	0,085
	Женский / Female	51 (77,3)	15 (22,7)	1,00
13–17	Мужской / Male	74 (93,7)	5 (6,3)	5,38 (1,84–15,7)	0,002
	Женский / Female	44 (73,3)	16 (26,7)	1,00

 

Далее мы рассчитали шанс возникновения ДА у мальчиков и девочек в разные возрастные периоды (табл. 4). Ни в группе мальчиков, ни в группе девочек не наблюдается линейной связи между развитием ДА и возрастом. Это говорит о том, что в 13–17 лет шанс на ДА такой же, как в возрасте 2–6 лет.

 

Таблица 4. Шанс возникновения деструктивного аппендицита в зависимости от возраста

Table 4. The odds of developing destructive appendicitis by age in boys and girls

Возраст, г / Age, years	Отношение шансов для мальчиков / Odds of having DA in boys	Отношение шансов для девочек / Odds of having DA in girls
2–6	1,00	1,00
7–12	0,83	1,27
13–17	1,74	1,03
χ2 для линейного тренда / for linear trend	1,15	0,07
р*	0,283	0,791

^* р рассчитывалось в программе Epi Info.

^* p calculated using Epi Info.

 

Лапароскопия как диагностический метод, который переходит в лечебную операцию, была выполнена у 177 детей (53,3%), в остальных 155 (46,7%) случаях использован открытый доступ (табл. 5).

 

Таблица 5. Связь лапароскопии с типом морфологических изменений в аппендиксе

Table 5. Relationship between laparoscopy and the type of morphological changes in the appendix

Лапароскопия / Laparoscopy	Медианное время до операции (межквартильный размах), ч / Median time to surgery (interquartile range), hours	1 группа, n (%) / Group 1, n (%)	2 группа, n (%) / Group 2, n (%)
Да / Yes Нет / No	26 (17;39) 22 (14;31)	161 (57,7) 118 (42,3)	16 (30,2) 37 (69,8)
р	0,062*	<0,001**

^* р рассчитывалось с помощью критерия χ² Пирсона, ^** р рассчитывалось с помощью критерия Манна–Уитни.

^* p calculated using the Pearson χ² test, ^** p calculated using the Mann–Whitney test.

 

Статистически значимо чаще лапароскопия выполнялась по поводу ДА и при бÓльшей давности заболевания (р <0,001 и р=0,062). В 16 (9%) случаях при выполнении лапароскопии аппендикс был описан, как сомнительный и выполнена аппендэктомия. Однако в ходе ГИ ДА не был подтверждён. Открытые аппендэктомии по поводу НДА выполнены у 37 (23,9%), что статистически значимо чаще, чем при лапароскопических аппендэктомиях (р <0,001).

Оказалось, что есть разница в числе выполненных операций по поводу аппендицита в районных больницах Архангельской области по сравнению с Архангельской областной детской клинической больницей (табл. 6). Статистически значимо чаще операции по поводу НДА были выполнены в районах, где реже используется диагностическая лапароскопия.

 

Таблица 6. Распределение выполненных аппендэктомий и морфологических изменений аппендикса в зависимости от места операции

Table 6. Distribution of performed appendectomies and morphological changes in the appendix depending on the surgical site

Место операции / Place of the surgery	n (%)	1 группа, n (%) / Group 1, n (%)	2 группа, n (%) / Group 2, n (%)	Статистические показатели / Statistical indicators
Архангельская областная детская клиническая больница / Arkhangelsk Regional Children’s Clinical Hospital	131 (39,4)	117 (41,9)	13 (24,5)	p=0,017* χ2=5,665
Районные больницы Архангельской области / District hospitals of Arkhangelsk region	202 (60,6)	162 (58,1)	40 (75,5)

^* р рассчитывалось с помощью критерия χ² Пирсона.

^* p calculated using the Pearson χ² test.

 

Между группами не было выявлено статистически значимой разницы в общей длительности симптомов до выполнения оперативного лечения [Ме_1гр=25 (16;33) и Ме_2гр=20 (14;34) при р=0,309].

Длительность госпитализации в среднем составила 8,7 (3,9) койко-дней. Нами была выявлена тенденция к увеличению продолжительности госпитализации у детей с НДА [Me 9 (8;9)] по сравнению с ДА [Me 8 (6;9)] (р=0,085).

В послеоперационном периоде детям с невыраженными изменениями в аппендиксе проводились дополнительные обследования для уточнения причины болей в животе. В одном случае у ребёнка с НДА после аппендэктомии открытым доступом понадобилась повторная операция и выполнение резекции кишки по поводу тонкокишечной инвагинации, которую не выявили при аппендэктомии. В другом — во время открытой операции выявлен дивертикулит, выполнена резекция кишки и аппендэктомия.

Анализ ГИ удалённых аппендиксов показал, что в 1 группе они во всех случаях соответствовали клиническим симптомам и данным, полученным на операции. Однако во 2 группе ГИ не было однозначным: присутствовало описание, типичное для НДА, но не было заключения или давалось заключение без описания гистологической картины.

Обсуждение

Аппендицит — наиболее частое хирургическое заболевание брюшной полости. Имеются сообщения о возможности лечения острого неосложнённого аппендицита без операции, используя антибактериальную терапию, но ввиду сложности клинической оценки изменений в аппендиксе до операции на сегодняшний день наиболее оптимальным является хирургическое лечение [1, 2, 13, 22].

Данные о распространённости аппендицита различаются. Согласно Global Health Data Exchange Dataset, с 1990 по 2019 год заболеваемость острым аппендицитом увеличивается во всём мире. Частота составляет 228:100 000 с пиком заболеваемости в 5–19 лет [13]. Смертность от аппендицита составляет 0,43:100 000 и имеет тенденцию к снижению за тот же период [8, 10]. Частота аппендэктомий в различных странах варьирует от 100 на 100 000 населения в Северной Америке до 206 на 100 000 населения в Южной Корее [23].

Аппендицитом чаще заболевают дети и люди молодого возраста [13]. Сохраняется летальность при осложнённых формах аппендицита у детей [10]. В 2018 году показатель заболеваемости острым аппендицитом составил 142,3 на 100 000 населения. В приведённых исследованиях изучались различные возрастные группы [7, 13]. По данным нашего исследования в Архангельской области частота операций по поводу острого аппендицита в среднем составила 156,7 на 100 000 детского населения в год.

Морфологическая классификация изменений аппендикса предполагает 2 основные группы: ДА (бактериальное воспаление аппендикса, которое начинается с повреждения слизистой оболочки) и НДА (вторичный, простой, слизистая оболочка и мышечный слой интактны, есть поверхностные изменения). ДА, безусловно, требует экстренного лечения — в абсолютном большинстве ситуаций хирургического (за исключением случаев, когда сформировался аппендикулярный инфильтрат), так как изменения в аппендиксе необратимы и отсутствие лечения приведёт к перитониту и гибели пациента. НДА не требует хирургического лечения [9, 12]. Удаление такого аппендикса не желательно, так как червеобразный отросток не является рудиментарным органом, а, напротив, играет важную роль в иммунной системе ребёнка [21]. Во-первых, аппендикс — это скопление лимфоидной ткани и резервуар иммуноглобулина А, что имеет решающее значение для регулирования плотности и качества кишечной флоры. Во-вторых, это ниша для комменсальных бактерий в организме, которые необходимы для развития и поддержания здоровой иммунной системы [24, 25]. Последствия напрасной аппендэктомии часто не связывают с операцией. Описаны воспалительные заболевания кишечника, болезнь сердца, болезнь Паркинсона. Отсутствие аппендикса способствует рецидивирующей инфекции Clostridioides difficile — основной нозокомиальной инфекции в больницах [24, 26].

Чаще всего анализируется частота аппендэктомий. Некоторые авторы использовали базы данных выписанных больных [4], у которых выполнена аппендэктомия, возможно профилактическая (при других заболеваниях брюшной полости), напрасная (при ошибочной диагностике удаляется НДА), что не позволяет судить об истинной распространённости аппендицита, как острого заболевания. Аппендэктомии по поводу НДА зачастую проходят под маской «катарального» или «простого» аппендицита [2, 11]. Это может быть аппендикс с минимальными деструктивными изменениями со стороны слизистой оболочки (требует хирургического лечения) или поверхностными обратимыми изменениями (хирургического лечения не требует). Окончательный диагноз устанавливается с учётом ГИ аппендикса, результаты которого зачастую становятся известными после выписки пациента из стационара. Поэтому мы считали важным анализировать две группы пациентов: с деструктивными и недеструктивными изменениями, учитывая не только клинические проявления и оценку аппендикса на операции, но и результаты ГИ. Согласно полученным данным, распространённость острого аппендицита, при котором требуется хирургическое лечение, в течение года без учёта НДА составила 149,5 на 100 000 детского населения.

Негативные или напрасные (неоправданные) аппендэктомии в связи с НДА описываются во многих исследованиях, посвящённых эпидемиологии аппендицита (от 9,2 до 15,8%) [7, 11, 17, 18, 27, 28]. Они возможны во всех возрастных группах и связаны с гипердиагностикой до операции, неверной оценкой изменений аппендикса на операции, а также с доступом (открытый или лапароскопический). Использование лапароскопического доступа уменьшает количество напрасных аппендэктомий [7, 11]. По нашим данным использование лапароскопии существенно снижало риск напрасной аппендэктомии (с 23,9 при открытой операции до 9% при лапароскопической), но не исключало его полностью, так как хирург удаляет аппендикс и при лапароскопии, если сомневается в характере изменений аппендикса. Недооценка изменений в червеобразном отростке может привести к тяжёлым осложнениям [7, 11]. Ряд хирургов полагает, что устранение затрат от напрасной аппендэктомии является более важным, чем предотвращение перфорации [7, 11]. У пациентов с подозрением на аппендицит, где нет явных признаков заболевания, правильный диагноз более важен, чем скорость его установления.

Есть мнение, что острый аппендицит встречается у мальчиков и девочек одинаково часто [1, 2]. В нашем исследовании выявлено, что у мальчиков статистически значимо чаще встречался ДА (р <0,001), а у девочек превалируют недеструктивные формы аппендицита (р <0,001). Подобные данные представлены и в других исследованиях: у девочек статистически значимо чаще встречались негативные аппендэктомии (p=0,005) [14, 27, 28], что, очевидно, связано с патологией женских половых органов — первичной причиной абдоминальной боли.

По нашим данным дети 2 группы статистически значимо дольше находились в стационаре, операция предпринималась в связи с сохраняющимся болевым абдоминальным синдромом. Невыполненное обязательное требование ревизии брюшной полости при сомнительных изменениях аппендикса привело к ошибочной диагностике и повторной операции по поводу пропущенной хирургической патологии. Лапароскопический доступ при аппендэктомии в нашем исследовании статистически значимо чаще выполнен в специализированном хирургическом отделении областной больницы, нежели в районных больницах (р=0,017). После лапароскопической аппендэктомии дети выписывались раньше, так как не было необходимости дополнительных обследований для поиска причины болей в животе, послеоперационный период протекал легче.

Несмотря на то, что основным критерием в нашем исследовании служили данные ГИ, морфологическая оценка аппендикса не всегда однозначна — могут выявляться хронические изменения (фиброз), которые свидетельствуют о предшествующих воспалениях и становятся причиной абдоминальной боли [14]. Поэтому отнесение в группу НДА не является безапелляционным мнением в пользу напрасной аппендэктомии. Данный аспект требует дальнейшего изучения с выполнением всех требований, предъявляемых к ГИ.

Заключение

Распространённость аппендэктомий у детей до 18 лет превышает распространённость операций по поводу ДА (156,7 и 149,5 на 100 000 детского населения соответственно). Аппендэктомии чаще выполнялись у мальчиков, чем у девочек, однако у девочек шанс выполнения аппендэктомии по поводу НДА выше. Важным фактором, влияющим на частоту выполнения аппендэктомии по поводу НДА, явился открытый доступ. Общее время от начала симптомов до операции и длительный диагностический процесс на госпитальном этапе повышали шанс осложнённого аппендицита при первичной диагностике. Дети, оперированные по поводу НДА, достоверно дольше находились в стационаре в связи с необходимостью дополнительных обследований.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Статья публикуется без спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явных и потенциальных конфликтов интересов.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Наибольший вклад распределён следующим образом: Яницкая М.Ю. — концепция и дизайн исследования, написание текста, редактирование; Харькова О.А., Шильцев Н.В. — сбор и обработка материала.

Этическое утверждение. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» (№ 04\04-24 от 24.04.2024).

Additional information

Funding source. The publication had no sponsorship.

Competing interests. The authors claim that there is no conflict of interest in the article.

Authors’ contribution. All authors confirm compliance of their authorship with the international ICMJE criteria. The largest contribution is distributed as follows: Yanitskaya M.Yu. — concept and design of research, writing, editing; Kharkov O.A., Shiltsev N.V. — collection and processing of material.

Ethics approval. The present study protocol was approved by the local Ethics Committee of the Northern State Medical University (No 04\04-24 by 24.04.2024).

Об авторах

Мария Юрьевна Яницкая

Северный государственный медицинский университет; Архангельская областная детская клиническая больница имени П.Г. Выжлецова

Email: medmaria@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2971-1928
SPIN-код: 4185-7287

доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии, детский хирург высшей категории, Архангельская областная клиническая больница, перинатальный центр

Россия, 163000, Архангельск, пр-т Троицкий, д. 51; Архангельск

Ольга Александровна Харькова

Северный государственный медицинский университет

Email: harkovaolga@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-3130-2920
SPIN-код: 2167-7550

декан факультета клинической психологии, социальной работы и адаптивной физической культуры, кандидат психол. наук

Россия, 163000, Архангельск, пр-т Троицкий, д. 51

Никита Владимирович Шильцев

Северный государственный медицинский университет; Архангельская областная детская клиническая больница имени П.Г. Выжлецова

Автор, ответственный за переписку.
Email: nikita.shiltzev@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0006-7153-0297

MD, Архангельская областная клиническая больница

Россия, 163000, Архангельск, пр-т Троицкий, д. 51; Архангельск

Список литературы

Дополнительные файлы