Диагностика и лечение магнитных инородных тел желудочно-кишечного тракта — опыт четырёх центров

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Инородные тела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) являются относительно «безопасной» проблемой детской хирургии — более 90% получают лечение амбулаторно, у более чем 90% госпитализированных лечение ограничивается наблюдением, либо эндоскопическим удалением, осложнения отмечаются менее чем у 1% пациентов [1]. От общего числа хирургических пациентов данная категория составляет 0,12%, а от пациентов с острыми заболеваниями органов брюшной полости — 0,37% [2]. Среди инородных тел длительное время элементы питания считались едва ли не самой опасной разновидностью. В 1995 году в Японии было опубликовано первое сообщение о магнитных инородных телах, а в дальнейшем проблема получила более широкое распространение [3]. В период 2002–2011 гг. частота встречаемости магнитных инородных тел в США увеличилась в 8,5 раз, данная тенденция характерна и для других территорий [4].

С 2000-х гг. сообщения о новых инородных телах — неодимовых магнитах, обладающих высокими магнитными свойствами, представляющих повышенную опасность с точки зрения развития осложнений и часто требующих хирургического вмешательства, появляются регулярно. Соответственно смена характера инородных тел привела к необходимости менять и подходы к диагностике и лечению [5–7]. По данным, представленным S.Z. Hussian и соавт., у 75% пациентов констатированы перфорации, у 20% — перитонит [3]. Их опасность обусловлена, прежде всего, замедленным механизмом повреждения органов путём взаимной тяги через стенки полых органов и развитием клиники осложнений [8–12]. К тому же, ведение таких пациентов сложно, требует привлечения целого ряда специалистов — хирургов, эндоскопистов, гастроэнтерологов, проктологов, психиатров.

Частота их встречаемости в настоящее время в структуре инородных тел ЖКТ, приводимая авторами, варьирует от весьма значительной — 5,0% [13]; 4,6% [8], до очень малой — 0,31% [1] и даже 0,22% [14]. Вместе с тем относительно невысокая частота не снижает их опасности, особенно при проглатывании нескольких тел сразу [15].

Опыт лечения подобных пациентов в каждой отдельно взятой клинике невелик. В 2014 году Р.В. Бочаров и соавт. представили опыт лечения 11 пациентов [13], а в 2016 году группа наблюдаемых пациентов была увеличена до 14 [16]. И.П. Журило и соавт. в когорте больных с инородными телами ЖКТ отметили 9 случаев неодимовых магнитов [8]. О.Е. Михайлова и соавт. указали на 6 магнитных инородных тел [1]. Многие авторы приводят описание отдельных клинических случаев [11], в том числе и с развитием нехарактерных редких осложнений [17]. В ряде публикаций по вопросам инородных тел, несмотря на значительный обзор литературы, вообще не упоминается о магнитах [18]. Наибольшее количество клинических наблюдений представлено в работах Р.В. Халафова и соавт. — 46 случаев и у K. Wang и соавт. — 74 случая [19, 20].

Многие вопросы остаются открытыми на настоящее время: эффективность методов диагностики, алгоритмы диагностики, минимальный срок развития осложнений, определяющий активную тактику, возможности эндоскопических методов лечения.

Вышесказанное не позволяет проводить какой-либо достоверный анализ на большом клиническом материале и предлагать взвешенные алгоритмы диагностики и лечения, что явилось основанием для проведения исследования, обобщающего опыт нескольких клиник.

ЦЕЛЬ

Ретроспективно оценить методы диагностики и лечения, применяемые к пациентам с магнитными инородными телами ЖКТ, в 4 медицинских центрах.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведено многоцентровое ретроспективное когортное исследование.

Описание исследования

Ретроспективно проанализирован опыт лечения 76 пациентов с магнитными инородными телами ЖКТ в четырёх детских хирургических стационарах за период 2010–2023 гг. Возрастной диапазон составил от 9 мес. до 12 лет. В исследование включались пациенты с неодимовыми магнитными шариками из конструктора — 38 человек (50%), неодимовыми магнитами другой формы и назначения — 30 человек (39,5%), ферритовыми магнитами — 6 человек (7,9%), неизвестными типами магнитов — 2 человека (2,6%).

Среди диагностических методов применялись обзорная рентгенография брюшной полости (ОРБП), ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), ОРБП с контрастированием, спиральная компьютерная томография.

Методы лечения определялись в зависимости от количества и расположения инородных тел, характера осложнений и были представлены наблюдением с самостоятельным отхождением инородного тела, эндоскопическим извлечением, хирургическими вмешательствами открытым или лапароскопическим доступом.

Статистический анализ

Оценка результатов проводилась с помощью методов описательной статистики и включала в себя расчёт среднего значения и стандартного отклонения среднего. Расчёт проводился в программе XLSTAT в среде Microsoft Excel.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Средний возраст составил (4±3,65) лет, причём 44 ребёнка (58%) были младше 3 лет. Характерно, что возрастной пик приходился на возраст 1–2 года — 22 ребёнка (28,9%) и 2–3 лет — 16 (21%) детей. В дальнейшем частота последовательно снижалась (рис. 1). Соотношение полов — 30 (39,5%) девочек и 46 (60,5%) мальчиков — в разные возрастные периоды не имеет статистически достоверных различий. Информативный анамнез, указывающий на факт проглатывания инородного тела, констатирован в 46 (60,5%) случаях.

 

Рис. 1. Частота встречаемости магнитных инородных тел в зависимости от возраста пациентов

Fig. 1. Incidence of magnetic foreign bodies depending on patient’s age

 

Психические заболевания диагностированы у 4 (5,3%)детей (расстройства аутистического спектра — 2, синдром Дауна — 1, шизофрения — 1), что значительно превышает порог психических отклонений в детской популяции.

Клинические проявления констатированы у 4 (11,8%) детей с единичным магнитным инородным телом и у 33 (78,6%) пациентов с множественными. Превалировал абдоминальный болевой синдром (24 пациента) и развёрнутая картина интраабдоминальных осложнений (9 пациентов).

В практике наших клиник диагностический арсенал включал следующие методы:

• ОРБП. Выполнена 70 пациентам (92%), кроме случаев, когда инородное тело было интраоперационной находкой. Это наиболее эффективный метод диагностики, позволяющий уточнить данные, касающиеся непосредственно инородного тела (характер, расположение, количество), так и данные об осложнениях (признаки кишечной непроходимости, свободный газ в брюшной полости).
• ОРБП с контрастированием. Выполнена в 2 случаях (2,6%). В обоих случаях распределение контраста не давало информации о кишечной непроходимости и нарушении пассажа.
• УЗИ органов брюшной полости. Выполнено в 10 случаях (13,2%), признаки инородных тел определялись только в 2 исследованиях (2,6%) в виде плотных структур с акустической тенью. В остальных наблюдениях отмечены только неспецифические признаки интраабдоминальных осложнений — картина инфильтрата, перитонита.
• Спиральная компьютерная томография. Выполнена в одном случае (1,3%). Метод позволил констатировать наличие инородных тел и определить их примерную локализацию. Однако в ургентной практике метод не находит широкого применения. Единичный опыт не позволяет судить о его детальных возможностях.
• ЭГДС. Выполнена в 50 наблюдениях (65,8%). Инородное тело выявлено в 34 (68% ЭГДС), в 28 случаях — удалено. Характерно, что из 28 случаев ЭГДС, завершившихся удалением инородного тела, 24 исследования выполнены в первые 6 ч и 3 — в первые 12 ч. В одном наблюдении ЭГДС позволила удалить инородные тела частично в условиях соустья между стенкой желудка и поперечной оболочной кишкой на 7 сут заболевания (рис. 2).

 

Рис. 2. Больной Ш (6 лет), длительность заболевания 7 сут: a — обзорная рентгенограмма органов брюшной полости (цепочка из 11 магнитных инородных тел в проекции желудка); b — контрольный снимок после эзофагогастродуоденоскопии (оставшиеся 4 магнитных инородных тела в сальниковой сумке); c — эндоскопическая картина расположения инородных тел в желудке (7 шариков удалены с преодолением магнитной силы, оставшиеся 4 расположены в сальниковой сумке)

Fig. 2. Patient Sh, (6 years old), disease duration 7 days: a — overview X-ray of the abdominal organs (a chain of 11 magnetic foreign bodies in the projection of the stomach); b — control image after esophagogastroduodenoscopy ( remaining 4 magnetic foreign bodies in the omentum bursa); c — endoscopic picture of the location of foreign bodies in the stomach (7 balls were removed using the magnetic force; remaining 4 are located in the omentum bursa)

 

Длительность стояния инородного тела до 6 ч констатирована у большинства 45 (59,2%) пациентов. Рис. 3 демонстрирует сроки поступления пациентов. Хирургическая тактика и методы удаления проанализированы в двух группах пациентов — с одним и с множественными инородными телами (табл. 1). На рис. 4 и 5 продемонстрирована хирургическая тактика.

 

Рис. 3. Сроки поступления пациентов с магнитными инородными телами

Fig. 3. Terms of the admission of patients with magnetic foreign bodies

 

Таблица 1. Сравнение методов освобождения от инородных тел в группах пациентов, n/%

Table 1. Comparison of methods of release from foreign bodies in patient groups (n/%)

Метод извлечения / Extraction method	Единичные инородные тела / Single foreign bodies (n=34)	Множественные инородные тела / Multiple foreign bodies (n=42)
Самостоятельное отхождение / Independent departure	19/55,9	–
Эзофагогастродуоденоскопия / Esophagogastroduodenoscopy	14/41,2	9/21,4
Лапаротомия / Laparotomy	1/2,9	31/73,8
Лапароскопия / Laparoscopy	–	2/4,8

 

Рис. 4. Множественные магнитные инородные тела в аппендиксе. Выполнена аппендэктомия традиционным доступом

Fig. 4. Multiple magnetic foreign bodies in the appendix. Appendectomy was performed via traditional access

 

Рис. 5. Множественные магнитные инородные тела тонкой кишки, разлитой перитонит. Поиск магнитных инородных тел с использованием магнитных свойств уже извлечённого магнита

Fig. 5. Multiple magnetic foreign bodies of the small intestine, generalized peritonitis. Search for magnetic foreign bodies using magnetic force of already extracted magnet

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Статистика инородных тел, в том числе магнитных, не поддаётся детальному учёту, так как регистрируются преимущественно инородные тела, вызывающие осложнения. Среди всех инородных тел магнитные составляют незначительную долю, однако именно они чаще других вызывают наиболее опасные осложнения — перфорации, перитонит, непроходимость, формирование кишечных соустий различного уровня [14].

Данные анамнеза противоречивы, но очень часто указание на факт проглатывания инородного тела отсутствует. Р.В. Бочаров и соавт. констатировали информативный анамнез только у 2 пациентов из 11, в 4 случаях диагноз был установлен при рентгенографическом обследовании по поводу «острого живота», и в двух случаях — только интраоперационно, так как тяжесть состояния не позволяла выполнить снимки до операции [13]. В.И. Аверин и соавт. анализируя случаи своей клиники, указали на неинформативность и невозможность сбора анамнеза ввиду раннего возраста у 8 пациентов из 11; в 9 наблюдениях диагноз был установлен при рентгенографии, и в 2 — интраоперационно [5]. В.Б. Кацупеев и соавт. так же установили диагноз только при помощи рентгенографии [11].

Возраст пациентов разнообразен и в целом соответствует инородным телам иного характера по данным ряда авторов. Так Р.В. Бочаров и соавт. приводили средний возраст (2,97±0,16) года [16]. Аналогичные данные — 3 года указывал K. Wang и соавт. [20]. Складывалось впечатление, что игрушка, состоящая из магнитов, соответствует несколько более старшей возрастной категории. M.M. Tavarez и соавт. приводят средний возраст (9±3,6) года [21].

В половом аспекте существенно преобладают мальчики. Так Р.В. Халафов и соавт. говорили о 65% мальчиков в выборке и только 35% девочек [19]. Аналогичны данные приводят K. Wang и соавт. — 68% мальчиков, 32% девочек [20]. M.M. Tavarez и соавт. наоборот, указывают на преобладание женского пола — 62% [21].

Почти не освящён вопрос психического статуса пациентов. По данным С.В. Богомазова и соавт., 12,1% пациентов с инородными телами ЖКТ имеют психические отклонения [22]. A. Saeed и соавт. констатировали задержку психического развития у одного из трех своих пациентов [7]. В.И. Аверин и соавт. констатировали психические отклонения у 1 ребёнка 13 лет из 11 в когорте своих наблюдений — 9% [5]. А.Ю. Разумовский и соавт. констатировали психические отклонения (олигофрения и синдром Дауна) у 1 пациента из 23 — 4,3% [23]. Следует констатировать, что, несмотря на разброс данных, все эти цифры существенно выше средней распространённости психических заболеваний среди детей. Есть и противоречащие публикации. По данным K. Wang и соавт., ни в одном случае из 74 не было зарегистрировано отклонений психики. Более того, только в 3 случаях приём был преднамеренным [20]. Аналогичным образом M.M. Tavarez и соавт., T.E. Robey и соавт. отрицают повышенную частоту психических заболеваний у обсуждаемого контингента пациентов [21, 24].

Клиническая картина разнообразна и зависит от ряда факторов: количество магнитных тел, длительность нахождения, сочетание с другими инородными телами, наличие осложнений. Характерно, что единичные магниты, как правило, не дают осложнений и проходят ЖКТ транзитом, а множественные — манифестируют картиной осложнений, не вызывая ранних симптомов [13]. Исключение составляют инородные тела червеобразного отростка — при такой локализации вероятность выхода обратно в просвет кишки даже единичного инородного тела крайне мала [25, 26]. В начальной стадии ведущими проявлениями являются болевой синдром (22%) и изменения характера стула (4%), в то время как в 65% случаев не отмечается какой-либо симптоматики вообще, вплоть до развития перфорации [19].

Традиционным методом диагностики является рентгенография, применяемая практически у всех пациентов — по данным О.Е. Михайловой и соавт., в 96% случаев. Однако в случаях с магнитными инородными телами, тем более вызывавшими осложнения, этого недостаточно для полной оценки картины [1]. Тем не менее описываются характерные симптомы инородных тел магнитной природы. Р.В. Бочаров и соавт. констатировали совпадение локусов интереса при полипозиционном рентгенологическом исследовании и УЗИ [16]. Иные авторы более категоричны и считают рентгенографию определяющим и исчерпывающим методом диагностики [19].

Противоречиво мнение относительно компьютерной томографии. По мнению Р.В. Халафова и соавт., метод не должен применятся, так как более трудоёмок, чем традиционная рентгенография при такой же информативности — метод не позволяет определить локацию магнита относительно отдела ЖКТ [19].

УЗИ тоже не обладает высокой информативностью. Частота визуализации магнита не превышает 25%, а косвенных признаков инородного тела — 31% [19]. По данным А.Ю. Разумовского и соавт., информативность УЗИ не превышает 50% [23].

Остаётся дискутируемым срок, оптимальный для оперативного вмешательства. S.Z. Hussian и соавт. говорят о возможности удаления магнитов в течение 8–12 ч без развития осложнений, однако уже при длительности менее 8 ч ими констатированы пролежни в пределах слизистой желудка и кишечника [3]. Р.В. Халафов и соавт. считают оптимальным срок до 6 ч [19]. А.В. Разумовский и соавт. (2012) говорят о развитии нарушений трофики в месте прилегания магнитов через 24 ч [7]. Интегрально оценивая литературу и собственный опыт, мы пришли к выводу, что срок нахождения инородного тела в незначительной степени влияет на возможности его удаления, за исключением первых 4–6 ч, когда инородные тела находятся в желудке и выполнение ЭГДС будет эффективно. Во всех остальных случаях применяется хирургическое вмешательство или комбинация методов.

Методики освобождения от магнитных инородных тел разнообразны и определяются рядом факторов, среди которых наибольшую роль, по нашему мнению, играет количество инородных тел. При единичных магнитах вероятность оперативного вмешательства минимальна [19].

Часто применяемым методом оказывается эндоскопическое удаление инородных тел. Наибольшие его возможности отмечаются при единичных инородных телах, что минимизирует развитие осложнений [16]. Ряд публикаций приводит описание отдельных клинических случаев и авторских методик извлечения инородного тела [9, 14]. Описаны случаи применения внешних магнитных устройств. В.И. Петлах и соавт. описали случай успешного удаления инородных тел путём выполнения колоноскопии с ассистированием внешним магнитным полем медицинского магнита [9]. Д.В. Ионов и соавт. также эндоскопическим путём удалили магнит из сформировавшегося дуоденальноеюнального соустья [14]. Наибольшие возможности для эндоскопического удаления имеются при расположении инородного тела (части тел) в верхних отделах ЖКТ [11].

Вместе с тем основным методом остаётся хирургическое вмешательство на органах брюшной полости. Показания к нему традиционно устанавливаются при невозможности извлечения инородного тела методом ЭГДС из верхних отделов ЖКТ, при наличии магнита в нижних отделах ЖКТ, наличии осложнений [16]. C.T. Henderson и соавт., V. Vijaysadan и соавт. рекомендуют хирургическое вмешательство на ранней стадии до развития осложнений во всех случаях, если количество магнитов более одного [27, 28].

Выполнение оперативного вмешательства возможно различными способами, что определяется рядом факторов: наличие и особенности осложнений, расположение магнитов, вовлечение различных органов, оснащение клиники, опыт хирурга и его эндоскопические навыки. О.Е. Михайлова и соавт., прооперировав всех 6 пациентов своей выборки, в 3 случаях применили лапаротомный доступ и в 3 — видеоассистированную минилапаротомию [1]. Р.В. Бочаров и соавт. в серии из 11 пациентов в 1 случае применили ЭГДС, в 1 — лапароскопию и в 9 — лапаротомию [13]. A. Saeed и соавт. в серии из 3 наблюдений во всех случаях выполняли лапаротомию [7]. В противовес приведённым исследованиям А.Ю. Разумовский и соавт. из 11 операций по поводу множественных магнитных инородных тел в 1 случае выполнили лапаротомию, в 3 — видеоассистированную минилапаротомию и в 7 — лапароскопическое вмешательство [23].

В целом складывается впечатление, что лапароскопия (видеоассистированная минилапаротомия), рекомендуемая как «золотой стандарт», находит применение не в большинстве случаев. Частота её применения связана с общей частотой лапароскопических операций в ургентной хирургии конкретных клиник. Ограничивает применение лапароскопии также сложность абдоминальной картины при осложнениях, вовлеченность различных отделов ЖКТ, множественные перфорации.

Варианты осложнений максимально разнообразны от перфоративного перитонита с большим числом перфораций, до сложных кишечных свищей, включая различные казуистические варианты. С.М. Батаев и соавт. описали случай инородного тела с перитонитом, осложнившимся множественными тромбозами [17]. В.М. Тимербулатов и соавт. представили наблюдение фистулы с вовлечением червеобразного отростка [29].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Магнитные инородные тела являют собой серьёзную проблему ургентной хирургии, превосходя по тяжести течения, риску осложнений, потребности в инвазивной хирургии любые другие виды инородных тел. Диагностика сложна при отсутствии данных анамнеза и основана на клинике абдоминальных осложнений. Наиболее эффективными методами диагностики является ОРБП и ЭГДС при малой длительности заболевания. Если при единичных инородных телах вероятность применения инвазивных метолов удаления невелика, то при двух и более достигает 78,6% и требует активных хирургических мероприятий, делая консервативно-выжидательную тактику неприемлемой. Все это оставляет вопрос актуальным и требующим дальнейшего исследования.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Статья публикуется без спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явных и потенциальных конфликтов интересов.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Наибольший вклад распределён следующим образом: Д.Н. Щедров — хирургическое лечение пациентов, обзор литературы, написание и редактирование текста рукописи, внесение окончательной правки; А.Г. Пинигин — хирургическое лечение пациентов, обзор литературы, написание и редактирование текста рукописи; П.П. Кузьмичев — хирургическое лечение пациентов, сбор материала, написание и редактирование текста рукописи; У.С. Бурнашова — обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, подготовка и написание текста рукописи; Д.Ю. Гарова — обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, подготовка и написание текста рукописи, редактирование статьи; Д.А. Владисова, С.В. Соколов, М.А. Фарков — хирургическое лечение пациентов, обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, подготовка и написание текста рукописи.

Этическое утверждение. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России (№86 от 10.06.2024).

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. The publication had no sponsorship.

Competing interests. The authors claim that there is no conflict of interest in the article.

Authors’ contribution. All authors confirm compliance of their authorship with the international ICMJE criteria. The largest contribution is distributed as follows: D.N. Shchedrov — surgical treatment of patients, literature review, writing and editing the text of the manuscript, making final edits; A.G. Pinigin — surgical treatment of patients, literature review, writing and editing the text of the manuscript; P.P. Kuzmichev — surgical treatment of patients, collecting material, writing and editing the text of the manuscript; U.S. Burnashova — literature review, collection and analysis of literary sources, preparation and writing of the text of the manuscript; D.Yu. Garova — literature review, collection and analysis of literary sources, preparation and writing of the manuscript text, editing of the article; D.A. Vladisova, S.V. Sokolov, M.A. Farkov — surgical treatment of patients, literature review, collection and analysis of literary sources, preparation and writing of the text of the manuscript.

Ethics approval. The present study protocol was approved by the local Ethics Committee of the Yaroslavl State Medical University (N86 by 10.06.2024).

Об авторах

Дмитрий Николаевич Щедров

Ярославский государственный медицинский университет; Областная детская клиническая больница

Email: shedrov.dmitry@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0686-0445
SPIN-код: 7354-7379

д-р мед. наук

Россия, Ярославль; Ярославль

Алексей Геннадьевич Пинигин

Дальневосточный государственный медицинский университет

Email: alpinig@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9602-2858
SPIN-код: 9964-0705

канд. мед. наук

Россия, Хабаровск

Павел Павлович Кузьмичев

Дальневосточный государственный медицинский университет

Email: kuzmichev.pavel@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9168-9442
SPIN-код: 9932-1272

д-р мед. наук, проф.

Россия, Хабаровск

Ульяна Сергеевна Бурнашова

Детская краевая клиническая больница имени А.К. Пиотровича

Email: ulyanaswork@gmail.com
ORCID iD: 0009-0008-2333-6312
Россия, Хабаровск

Дарья Юрьевна Гарова

Ярославский государственный медицинский университет; Областная детская клиническая больница

Автор, ответственный за переписку.
Email: dar.garova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4457-9694
SPIN-код: 5789-8889
Россия, Ярославль; Ярославль

Дарья Андреевна Владисова

Костромская областная детская больница

Email: daryapigaleva@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0005-4072-4091
Россия, Кострома

Сергей Вячеславович Соколов

Областная детская клиническая больница

Email: sokolov_sergey@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-3176-8229

канд. мед. наук

Россия, Ярославль

Михаил Александрович Фарков

Северодвинская городская детская клиническая больница

Email: farkovm@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0000-4241-2503
Россия, Северодвинск

Список литературы

Дополнительные файлы