Первый опыт применения ретроградной интраренальной хирургии в лечении чашечковых дивертикулов у детей

Полный текст

Введение

      Чашечковый дивертикул труднодиагностируемое и достаточно редкое заболевание детского возраста. Частота встречаемости чашечковых дивертикулов колеблется от 3,3 до 4 случаев на 1000 детей. Дивертикул чашечки представляют собой заполненную жидкостью полость, связанную с чашечно- лоханочной системой посредством узкой шейки. Дивертикулы чашечки не содержат собственных собирательных трубочек и сосочков, пассивно заполняются мочой и в большинстве случаев протекают бессимптомно. В результате плохого дренирования мочи из полости дивертикула, они являются очагом инфекции мочевыводящих путей, а также в дивертикуле может проходить образование конкрементов, которое зачастую является причиной жалоб пациентов. Чаще всего выявление дивертикулов является случайной находкой при проведении диспансеризации или обследовании ребенка по поводу других заболеваний.

       Диагностика дивертикулов чашечки затруднительна из-за высокого сходства с солитарными кистами почек. Ультразвуковая диагностика не позволяет в должной степени оценить наличие сообщения с чашечно-лоханочной системой. В настоящее время золотым стандартом диагностики чашечковых дивертикулов является компьютерная томография, позволяющая четко визуализировать наличие сообщения между дивертикулом и коллекторной системой почки.

       В отделении урологии ДГКБ им. Н.Ф. Филатова за период 2022-2024 наблюдалось 22 ребенка с дивертикулами чашечки почки (10 мальчиков и 12 девочек). У 7 пациентов размеры дивертикула были менее 2,5 см – они наблюдались амбулаторно. У 15 пациентов размеры дивертикула составляли 2,5 и более см, что требовало хирургического лечения.

       Согласно классификации Оганисян А.А. с соавт. [1] дивертикулы могут быть двух типов: дивертикулы 1 типа связаны с малыми чашечками и располагаются в верхнем или нижнем сегментах почки, дивертикулы 2 типа происходят из большой чашки и располагается в среднем сегменте почки. Выбор тактики хирургического лечения во многом зависит от локализации и размера дивертикула дивертикула.

       Основными методами лечения чашечковых дивертикулов являлись их пункция с последующим введением склерозантов (этиловый спирт, этоксисклерол или Фибро-Вейн) или лапароскопические оперативные вмешательства, включающие в себя выделение дивертикула с последующим лигированием сообщения с коллекторной системой почки. Учитывая анатомическую доступность для дивертикулов 1 типа наиболее актуальным являлся пункционный метод лечения, а для дивертикулов 2 типа операцией выбора является лапароскопическое удаление дивертикула.

      С 90-х годов прошлого века активно развиваются фиброоптические технологии, что дает возможность применения малоинвазивного способа лечения чашечковых дивертикулов, такого как ретроградная интраренальная хирургия. Мы представляем первый опыт применения ретроградной интраренальной хирургии в лечении чашечковых двертикулов у детей.

       В отделении урологии ДГКБ им.Н.Ф.Филатова лечение дивертикулов чашечки с помощью ретроградной интраренальной хирургии проведено 15 детям в возрасте от 6 до 17 лет. У всех пациентов размер дивертикула составлял 3,5 см и более. В качестве предоперационного обследования проводились ультразвуковое исследование и компьютерная томография с внутривенным контрастированием для определения сообщения с коллекторной системой почки. У 6 пациентов наблюдались также конкременты в полости дивертикула.

     Операция проводилась под эндотрахеальным наркозом, так как он позволяет контролировать дыхательные движения пациента, гарантирует неподвижность почки и позволяет избежать возможных осложнений, таких как перфорацию мочеточника или ожог во время работы с лазерным волокном.

      Положение пациента на столе для литотомии. Для проведения РИРХ использовался гибкий уретерореноскоп 10 Ch, в виду его небольшого диаметра, подходящего для анатомических структур ребенка и меньшей травматичности.

      Первым этапом проводилась диагностическая цистоскопия. Оценивалось состояние нижних мочевых путей: мочевого пузыря, устьев мочеточников и наличие воспалительного процесса или нехарактерных для этой области анатомических образований.

      Перед проведением операции через устье мочеточника устанавливалась струна для проведения кожуха, что позволяет избежать травматизации мочеточника вплоть до перфорации и обеспечивает навигацию во время оперативного вмешательства.

       Кожух является необходимым элементом проведения ретроградной интаренальной хирургии, так как он обеспечивает безопасность последующего проведения уретерореноскопа по мочеточнику и также позволяет обеспечивать адекватный отток жидкости из почки, обеспечивая таким образом отсутствие послеоперационных осложнений таких как пиелонефрит.

      Обязательным условием проведения РИРХ является наличие адекватной ирригации жидкости, способствующей улучшению эндоскопической картины во время операции, снижающей травматизацию при проведении в канал лазерного волокна и дополнительных инструментов таких как корзинка Дормиа и щипцы, а также способствующей удалению микрочастиц конкрементов в случае возможной литотрипсии в дивертикуле.

      Далее под ультразвуковым контролем оценивалось состояние чашечно-лоханочной системы почки и визуализировалось сообщение между коллекторной системой почки с чашечковым дивертикулом. Важно убедиться в том, что струна была установлена в полость чашечкового дивертикула.

      С помощью лазерного волокна (использовался тулиевый волоконный лазер) в режиме вапоризации под ультразвуковым и визуальным контролем проводится инфундибулотомия - искусственное увеличение сообщения между чашечковым дивертикулом и коллекторной системой почки. Диаметр сообщения должен быть не менее 3,3 мм, что соответствует 10 Ch. Через искусственно созданное сообщение уретерореноскоп проводился в полость дивертикула для ревизии и исключения наличия конкрементов в нем.

      В случае обнаружения в дивертикуле конкрементов проводилась контактная лазерная литотрипсия в полости чашечкового дивертикула. Крупные конкременты были удалены при помощи корзинки Дормиа, мелкие частицы удалены с эвакуируемой по кожуху жидкостью. Таким образом удается достичь 100% Stone free эффекта.

     В полость дивертикула устанавливался мочеточниковый стент, способствующий адекватному дренированию содержимого кисты и препятствующий возникновению стеноза сообщения.

      Учитывая высокий риск послеоперационных инфекционных осложнений, всем больным, согласно современным Клиническим рекомендациям, показано проведение антибактериальной профилактики. С целью защиты от вероятных уропатогенов показано назначение аминогликозидов или цефалоспоринов второй/третьей генерации коротким курсом. Первая доза антибактериального препарата должна быть введена за 30-40 мин до начала операции, что значительно снижает риск постоперационных инфекций мочевых путей.

      В первые послеоперационные сутки проводилось ультразвуковое исследование почек чтобы убедиться в адекватном положении стена и оценить размеры самого дивертикула.

      Все дети были выписаны на 3 послеоперационные сутки с удовлетворительными результатами анализов мочи и крови и отсутствием болевого синдрома

      Повторная госпитализация для удаления стента и оценки размеров чашечкового дивертикула проводилась через 4 недели. У 9 детей отмечалось уменьшение размеров кистозной полости и полное отсутствие жалоб. Шестерым пациентам потребовалось повторное оперативное вмешательство, что мы связываем с недостаточным размером искусственно созданного нами соустья на этапах освоения методики. После повторной инфундибулотомии у данных пациентов также отмечается снижение размеров кистозной полости.

 

Заключение

      Таким образом, ретроградная интраренальная хирургия является малоинвазивным, современным и перспективным методом лечения, дающим хорошие результаты. Развитие фиброоптических технологий и активного применения гибкой уретерореноскопии позволило повысить эффективность проводимых оперативных вмешательств.

Об авторах

Мария Сергеевна Кузнецова

ФГАОУ ВО РНИМУ им.Н.И.Пирогова, ДГКБ им.Н.Ф.Филатова

Автор, ответственный за переписку.
Email: kuznetsovamasha-98@ya.ru
ORCID iD: 0009-0003-7162-294X
SPIN-код: 6045-2879
Россия

Семён Львович Коварский

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова; Детская городская клиническая больница имени Н.Ф. Филатова

Email: semen2150@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6310-7110
SPIN-код: 9308-5014

д-р мед. наук, проф.

Россия, Москва; Москва

Людмила Борисовна Меновщикова

Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет им.Н.И.Пирогова

Email: ludmilam-2205@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0780-9254

Андрей Игоревич Захаров

Детская городская клиническая больница имени Н.Ф. Филатова

Email: zaharov@pedurology.ru
ORCID iD: 0000-0002-8415-4968
SPIN-код: 8774-5827

канд. мед. наук

Россия, Москва

Кирилл Александрович Струянский

Детская городская клиническая больница имени Н.Ф. Филатова

Email: kirill-str89@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1947-1035

канд. мед. наук

Россия, Москва

Алексей Николаевич Текотов

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова; Детская городская клиническая больница имени Н.Ф. Филатова

Email: altekotov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9574-7462

кандидат медицинских наук, доц.

Россия, 123001, Москва, ул. Садовая-Кудринская, д. 15, кор. 3; Москва

Татьяна Андреевна Склярова

Детская городская клиническая больница имени Н.Ф. Филатова

Email: info@pedurology.ru

кандидат медицинских наук

Россия, Москва

Ирина Максимовна Пепеляева

РНИМУ им.Н.И.Пирогова
ДГКБ им.Н.Ф.Филатова

Email: irina_pepelyaeva@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-9397-5709
Россия

Ульвия Исмихановна Юсифова

Email: u.yusifova.u@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5032-5741

Юлия Владимировна Петрухина

Email: petrukhina-j@mail.ru

Зилим Вячеславович Бетанов

Email: betanov@pedurology.ru

Список литературы

Дополнительные файлы