Оказание специализированной хирургической помощи детям пострадавшим в результате землетрясений.

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Землетрясения относятся к числу наиболее разрушительных катастроф, создающих беспрецедентные вызовы для системы здравоохранения [1]. Особую тревогу вызывает положение детей, нуждающихся в экстренной хирургической помощи [2, 3, 7]. Массовый характер травм в подобных ситуациях неизбежно ведет к дезорганизации медицинской помощи: нарушаются базовые принципы сортировки, возрастает риск инфицирования ран, затрудняется эвакуация пострадавших [3, 4].

Проблема усугубляется комплексом взаимосвязанных факторов: разрушением лечебных учреждений, выходом из строя систем связи, транспортной изоляцией районов бедствия. Особо остро ощущается дефицит специалистов, способных оказывать квалифицированную помощь детям с политравмой в экстремальных условиях [4]. Отсутствие четких алгоритмов действий на догоспитальном этапе и в ходе стационарного лечения нередко становится причиной тяжелых осложнений, инвалидизации и летальных исходов, которые могли быть предотвращены [5, 6].

В данной работе обобщен опыт оказания специализированной хирургической помощи детям в зонах землетрясений, с особым вниманием к вопросам организации медицинской эвакуации и адаптации протоколов лечения к условиям катастрофы.

Цель

Усовершенствование стратегии и тактики хирургического лечения детей при массовом поступлении пострадавших при землетрясениях.

МЕТОДЫ

Проведено проспективное нерандомизированное клиническое исследование, в котором проанализированы результаты обследования и комплексного хирургического лечения 247 детей с открытыми повреждениями, полученными при землетрясениях в различных странах. Распределение пациентов по странам и годам катастроф выглядело следующим образом: Пакистан (2005 г.) – 88 наблюдений (35,6%), Индонезия (2006 г.) – 42 (17,0%), Индонезия (2009 г.) – 11 (4,5%), Гаити (2010 г.) – 57 (23,1%), Непал (2015 г.) – 27 (10,9%), Мьянма (2025 г.) – 22 (8,9%).

Рисунок 1 Л.М. Рошаль - руководитель мобильной специализированной педиатрической бригадой (Пакистан 2005 г.)

Рисунок 2 Мобильная специализированная педиатрическая бригада доктора Рошаля и руководство Департамента здравоохранения республики Мьянма 2025 г.

Медицинская помощь оказывалась специализированной мобильной педиатрической бригадой, организованной под руководством профессора Л. М. Рошаля (рис. 1.). Работа данной бригады основана на многолетнем опыте оказания помощи детям пострадавшим в результате крупнейших землетрясений за последние 40 лет (Армения 1988 г., Иран 1990 г., Грузия 1991 г., Сан-Франциско 1991 г., Египет 1992 г., Япония 1995 г., Сахалин 1995 г., Афганистан 1998, 2002 гг., Турция 1999 г., Индия 2001 г., Алжир 2003 г., Пакистан 2005 г., Индонезия 2006, 2009 гг., Гаити 2010 г., Непал 2015 г. и Мьянма 2025 г. В состав команды вошли опытные хирурги, травматологи, нейрохирурги и анестезиологи из НИИ неотложной детской хирургии и травматологии – Клиники доктора Рошаля (Москва), имеющие значительный опыт работы в зонах стихийных бедствий и вооруженных конфликтах (рис.2). Численность и профессиональный состав бригады варьировали в зависимости от масштабов катастрофы и характера повреждений у пострадавших. Логистическую и материально-техническую поддержку обеспечивал Международный благотворительный фонд помощи детям при катастрофах и войнах. Временной интервал между катастрофой и прибытием бригады в зону бедствия составлял от 5 до 10 дней (в среднем 7 суток) и зависел от географической удаленности региона.

Основными задачами бригады в пострадавшем регионе были:

1. Создание специализированного педиатрического хирургического центра (СПХЦ) на базе сохранившегося медицинского учреждения путем взаимодействия с руководством департамента здравоохранения региона и страны в целом.
2. Проведение консультативной работы в местах скопления пострадавших с отбором наиболее тяжелых пациентов для перевода в СПХЦ.
3. Оказание специализированной хирургической помощи.

Реализация поставленных задач осуществлялась по специально разработанной схеме. После прибытия в зону катастрофы команда разделялась на две группы. Первая группа, обычно в составе 2 специалистов (детский хирург и травматолог), проводила консультации в различных медицинских учреждениях (2–3 дня), осуществляла отбор тяжелых пациентов (всего осмотрено 1549 детей), разрабатывала планы лечения и координировала перевод больных в СПХЦ. Вторая группа занималась организацией СПХЦ и начинала оказывать специализированную помощь с первых часов прибытия. После завершения консультативной работы вся бригада сосредотачивалась в СПХЦ. Центры создавались, как правило, в крупных медицинских учреждениях, расположенных на некотором удалении от эпицентра землетрясения. На момент прибытия бригады 76,5% пациентов уже находились в базовом госпитале, остальные 23,5% были переведены из других лечебных учреждений после консультаций. Долевое распределение специализированной хирургической помощи было следующим: хирургическая (включая реконструктивно-пластические операции) – 247 пациента, травматологическая – 85 пациент и нейрохирургическая – 35 пациентов.

На основании многолетнего клинического опыта работы в зонах разрушительных землетрясений была разработана и внедрена стандартизированная система оказания специализированной хирургической помощи педиатрическим пациентам. Предлагаемая организационная модель включает пять ключевых компонентов:

1. Создание единого специализированного центра, который позволяет:

• Обеспечить мультидисциплинарный подход к лечению.
• Оптимизировать мониторинг посттравматического состояния.
• Улучшить контроль послеоперационных осложнений.

1. Интеграция с местными медицинскими кадрами, подразумевающая
   совместную работу с персоналом базового стационара, направленную на:

• Повышение квалификации местных специалистов.
• Передачу современных методов и протоколов лечения травм при катастрофах.

1. Оптимизация операционной деятельности, путем внедрения принципа параллельной работы в операционной позволяет:

• Одновременно проводить вмешательств на двух операционных столах (рис. 3.).
• Рационально использовать площади оперблока.
•  

Рисунок 3. Работа в операционной на 2 столах (Гаити 2010 г.)

• Увеличить пропускную способность.

1. Совершенствование перевязочного процесса путем переноса перевязочных процедур в операционный блок обеспечивает:

• Снижение риска ятрогенного инфицирования.
• Возможность экстренного перехода к хирургическому вмешательству.
• Повышение качества анестезиологического пособия.

1. Унификация медицинской документации за счет разработанной системы учетных форм позволяет:

• Стандартизировать процесс сбора клинических данных
• Оптимизировать планирование лечебных мероприятий
• Обеспечить ретроспективный анализ эффективности оказанной помощи

У всех пациентов наблюдались открытые повреждения мягких тканей и костных структур, осложненные гнойной инфекцией. Наибольшую долю составили больные с изолированными гнойными ранами мягких тканей — 120 случаев (30,5%) и с инфицированными открытыми переломами — 96 наблюдений (30,5%). Краш-синдром был диагностирован у 50 (15,8%) детей (табл. 1).

Таблица 1. Распределение открытых повреждений по основным нозологическим группам (n=247) Classification of open injuries by major diagnostic categories (n=247)

	Число патологий
	Пакистан 2005		Индонезия 2006		Индонезия 2009		Гаити 2010		Непал 2015		Мьянма 2025			Всего
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс	%	абс	%	абс.		%
Открытый перелом	30	28,6	30	60,0	6	40,0	18	22,0	6	16,7	6	22,2	96		30,5
Изолированная рана мягких тканей	41	39,0	8	16,0	3	20,0	33	40,2	23	63,9	12	44,5	120		38,1
Нагноение культи	17	16,2	6	12,0	4	26,7	14	17,1	4	11,1	4	14,8	49		15,6
Краш-синдром	17	16,2	6	12,0	2	13,3	17	20,7	3	8,3	5	18,5	50		15,8
Всего	105	100,0	50	100,0	15	100,0	82	100,0	36	100,0	27	100,0	315		100,0

 

Всего зафиксировано 315 поврежденных анатомических сегментов у 247 пациентов. Политравма (поражение двух и более сегментов) выявлена у 58 (23,5%) пострадавших, из них у 47 (19,0%) — повреждения двух сегментов, у 11 (4,5%) — трех и более. Схожая структура травм отмечалась во всех регионах работы мобильной бригады.

Наибольшее количество травм зарегистрировано в области нижних конечностей — 220 наблюдений (69,8%), при этом наиболее частой локализацией являлась голень — 117 наблюдений (37,1%). Реже встречались повреждения верхних конечностей — 55 пострадавших (17,5%), преимущественно в зоне предплечий — 25 случаев (8,0%).

Третью по частоте группу составили травмы мягких тканей головы — 30 пациентов (9,5%). При первичном осмотре в специализированном центре признаки тяжелой черепно-мозговой травмы отсутствовали; клиническая картина сотрясения головного мозга отмечена лишь у 30 пострадавших. В большинстве случаев повреждения головы представляли собой обширные скальпированные раны волосистой части.

Стоит подчеркнуть, что травмы грудной клетки и брюшной полости среди пациентов встречались крайне редко. Лишь в 2 наблюдениях (0,6%) зафиксирована обширная рана передней брюшной стенки. Вероятно, это связано с высокой летальностью на догоспитальном этапе среди пострадавших с данной категорией повреждений.

Площадь раневых поверхностей варьировала от 10 до 700 см². Поверхностные повреждения в пределах подкожной жировой клетчатки составили 36,8%, с вовлечением мышечного слоя — 24,2%, с поражением всех структур сегмента — 39,0%.

Учитывая достаточно позднее прибытие в пострадавший регион нашей бригады (от 5 до 10 суток), острый период массового поступления больных (1-2 сутки) уже миновал. К этому времени, как показывает практика, все объекты здравоохранения переполнены пациентами, иногда без четкой сортировки и учета, большинству из которых, уже оказана первая помощь и выполнены первичные операции. В условиях сохраняющегося хаоса и нехватки как коечного фонда, квалифицированного персонала, так и расходных материалов, не выполняются необходимые ежедневные перевязки обширных ран, отсутствует профилактика столбняка и, зачастую, отсутствует медикаментозная терапия, которая должна включать адекватное обезболивание и антибиотики. В таких условиях, в комплексе с ошибками первичного хирургического лечения, неизбежно развитие осложнений в первую очередь гнойно-некротического характера. Наша бригада прибывала на место катастрофы к уже развившимся осложнениям и в первые сутки, в результате масштабной консультативной работы, мы отбирали детей с осложненным течением раневого процесса и концентрировали их в организованном центре (отделении) на базе выделенного местными силами здравоохранения хирургического госпиталя.

Выявлены следующие основные ошибки:

1. Отказ от проведения полноценной ревизии ран во время ПХО - 99 (31,7%);
2. Завершение первичной хирургической обработки закрытием раны первичными швами и отсутствие, либо неадекватное дренирование раны - 121 (38,8%);
3. Ампутация пораженной конечности с первичным формированием культи - 46 (14,7%);
4. Применение ранних реконструктивных и пластических операций в условиях инфекции - 6 (1,9%);
5. Выполнение неадекватной (полузакрытой) подкожной фасциотомии мышечных футляров при длительной ишемии конечности - 40 (12,8%);

Указанные ошибки провоцируют развитие тяжелых гнойно-некротических процессов, что в дальнейшем делает невозможным выполнение реконструктивных и пластических операций. Подобные ошибки носят системный характер и наблюдались во всех землетрясениях (табл.2).

Таблица 2. Ошибки, допущенные на первичном этапе хирургической помощи.

	Число патологий
	Пакистан 2005		Индонезия 2006		Индонезия 2009		Гаити 2010		Непал 2015		Мьянма 2025		Всего
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс	%	абс	%	абс.	%
Неполноценная хирургическая обработка раны	37	35,6	12	24,5	4	26,7	24	28,9	7	20	15	57,7	99	31,7
Наложение первичных швов на инфицированные раны	39	37,5	28	57,2	5	33,3	29	34,9	17	48,6	3	11,5	121	38,8
Ампутация с первичным формированием культи	16	15,4	6	12,2	2	13,3	14	16,9	4	11,4	4	15,4	46	14,7
Пластические операции в условиях инфекции	0	0	0	0	0	0	2	2,4	4	11,4	0	0	6	1,9
Полузакрытые и неполноценные фасциотомии при Краш-синдроме	12	11,5	3	6,1	4	26,7	14	16,9	3	8,6	4	15,4	40	12,8
Всего	104	100,0	49	100,0	15	100,0	83	100,0	35	100,0	26	100,0	312	100,0

Основной причиной таких ошибок, по-видимому, является стремление хирургов первичного звена завершить лечение пациента в рамках одного оперативного вмешательства. Подобные решения, обусловленные недостаточным опытом ведения таких пострадавших, приводили к тяжелым осложнениям. В большинстве случаев такая тактика оказывалась контрпродуктивной: вместо физиологического течения раневого процесса развивалось осложненное гнойно-некротическими процессами.

Ключевые негативные последствия допущенных ошибок:

• Ухудшение общего состояния пациента вследствие развития хирургической инфекции;
• Необходимость привлечения дополнительных ресурсов (как материальных, так и кадровых) для коррекции возникших осложнений;
• Потеря пластического материала, пригодного для реконструкции, из-за его гнойного расплавления и некроза.

Всем пострадавшим детям с открытыми травмами мягких тканей и костных структур, осложненными гнойной инфекцией, проводилось лечение, основанное на принципах метода активного хирургического лечения. Данный подход включал следующие ключевые компоненты:

• радикальная хирургическая обработка раны;
• локальная терапия ран с применением многокомпонентных полиэтиленгликоль-содержащих мазевых препаратов или антисептических растворов йодофоров, а также применение дополнительных методов физического воздействия (вакуумная терапия ран)
• стабилизация костных отломков при помощи наружных фиксирующих устройств;
• первичное или раннее пластическое закрытие раневых поверхностей и замещение дефектов мягких тканей;
• первичные или ранние костно-пластические операции;
• оптимизированное анестезиологическое сопровождение хирургических манипуляций и перевязок при многоэтапном хирургическом лечении;
• комплексная интенсивная терапия, объединяющая антибактериальное лечение и мероприятия по детоксикации.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ

247 детям было выполнено 868 оперативных вмешательства, проведено 2125 перевязок и 1764 анестезиологических пособий.

Подход к хирургическому лечению открытых травм мягких тканей и костей, полученных в результате землетрясений, включал два последовательных этапа. Первый этап предполагал выполнение только хирургических обработок гнойно-некротических ран и очагов с последующим их местным лечением для подготовки к пластической операции. Длительность этого периода составляла 1–2 недели. Второй этап – реконструктивно-пластический предполагал выполнение длительных оперативных вмешательств пациентам, у которых раневой процесс перешел в стадию репарации.

Ключевые особенности первого этапа:

1. Обязательное проведение хирургической обработки ран и гнойных очагов у всех пациентов в начальные дни работы (количество операций и перевязок под наркозом доходило до 32 в день).
2. Необходимость регулярных ежедневных перевязок под общим обезболиванием у большого количества больных с возможностью дополнительной хирургической обработки.
3. Относительно короткая продолжительность операций (в среднем 30 минут) и перевязочных процедур под наркозом (примерно по 15 минут).

 

Следует отметить, что применение портативных аппаратов для лечения ран отрицательным давлением помимо положительного воздействия на сам раневой процесс, позволяет снизить количество перевязок под общей анестезией и значительно снижает нагрузку на персонал. Так, при оказании помощи в Мьянме (2025 г.) у 5 пациентов с обширными ранами нижних конечностей была установлена вакуумная система, применение которой позволило уже после одного сеанса (3–5 дней) добиться перехода раневого процесса в стадию репарации и выполнить пластические операции (рис. 4).

Рисунок 4. Применение портативных аппаратов для лечения ран отрицательным давлением (Мьянма 2025г.) На фото ребенок 7 лет с культей правого бедра с обширной раной, на которую установлена вакуумная система.

С учетом тяжелого психоэмоционального состояния детей, переживших травматические события катастрофы, спектр показаний к применению общего наркоза был значительно увеличен. Анестезию применяли не только для обезболивания во время перевязок, но и с целью минимизации психологической травмы у пациентов. На первом этапе лечения было проведено 287 хирургических обработок.

В послеоперационном уходе для местной терапии ран преимущественно использовали многокомпонентные мази на основе полиэтиленгликоля (80,4% случаев), реже — растворы йодсодержащих антисептиков (19,6%). Динамику заживления ран оценивали по клиническим признакам: у пациентов без признаков длительного раздавливания переход во вторую фазу раневого процесса наблюдался через 1–2 недели после первичной обработки, тогда как при краш-синдроме этот срок увеличивался до 3–4 недель.

Ключевые особенности второго этапа:

1. Выполнение сложных и продолжительных реконструктивных и пластических операций;
2. Уменьшение числа пациентов, нуждающихся в перевязках под наркозом.

На этом этапе применялись различные методы реконструктивной и пластической хирургии. В 79,3% наблюдениях предпочтение отдавалось замещению раневых дефектов полнослойными тканями. Так, пластика местными тканями выполнена у 197 детей (59,0%) с площадью поражения менее 200 см². Основным требованием для данного вида пластики было наличие достаточного количества здоровых окружающих тканей. В 58 наблюдениях (17,3%) при обширных раневых дефектах, когда даже максимальная мобилизация краев раны не позволяла выполнить одномоментное закрытие, был успешно применен метод дозированного тканевого растяжения. В особо сложных ситуациях, когда наблюдались значительные повреждения мягких тканей в функционально активных областях, в 10 случаях (3,0%) использовались несвободные перемещенные кожно-фасциальные и кожно-мышечные лоскуты. Наименее предпочтительным был метод пластики ран свободным расщепленным кожным аутотрансплантатом и был применен в 20,7% случаев. У данного вида пластики есть существенные недостатки, такие как риск развития рубцовых контрактур, образование язв и неудовлетворительный косметический эффект. Однако простота применения, возможность одномоментного закрытия значительных по площади ран делают его незаменимым в условиях чрезвычайной ситуации. Чаще всего этот метод нами применялся в качестве ликвидации остаточных ран после замещения раневых дефектов полнослойными тканями. У 88 больных (35,6% от общего числа) применяли сочетание различных методов пластического закрытия ран. Во всех случаях удалось достичь удовлетворительных клинических результатов. Лишь у 7 пациентов (2,8%) наблюдались минимальные признаки краевого некроза трансплантата, которые были успешно устранены в ходе проведения послеоперационных перевязок.

 Среди пострадавших открытые переломы длинных костей были зарегистрированы у 103 пациентов, что составило 41,7% от общего числа случаев. В условиях СПХЦ при оказании хирургической помощи 17,5% больных (18 детей) с переломами II типа по классификации Gustilo-Andersen были иммобилизированы гипсовой лонгетой, тогда как скелетное вытяжение в качестве временной фиксации было применено лишь у 8,7% пациентов с переломами (9 человек).

Основным методом стабилизации костных фрагментов стал металлоостеосинтез, при этом наружные фиксирующие устройства использовались наиболее часто - в 47,6% случаев. Их преимущество заключалось в создании стабильной фиксации, одновременном обеспечении доступа к раневой поверхности и возможности проведения дополнительных хирургических манипуляций. У 27 (26,2%) пациентов применялся аппарат Илизарова, особенно при лечении многооскольчатых переломов и случаев с сегментарными дефектами трубчатой кости, которые отмечались у 6 (2,4%) больных. Стержневые аппараты внешней фиксации были установлены у 21 (20,4%) детей.

Интрамедуллярный остеосинтез выполнен у 27 (26,2%) пациентов, преимущественно с использованием гибких титановых стержней (TEN). Данная методика применялась при ограниченных раневых дефектах и отсутствии признаков воспаления в зоне перелома на 7-10 сутки после травмы. Ее основные достоинства включали техническую простоту выполнения, отсутствие необходимости в специализированном инструментарии и относительно короткое время операции (в среднем около 30 минут). В отдаленном периоде после травмы интрамедуллярные штифты были установлены 3(2,9%) пациентам.

Во всех клинических наблюдениях достигнуты удовлетсворительные результаты лечения, включавшие стабильную фиксацию костных отломков, восстановление нормальной длины поврежденного сегмента и полноценную консолидацию перелома.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное исследование подтвердило клинико-экономическую эффективность оказания специализированной хирургической помощи пострадавшим детям при землетрясениях силами мобильной педиатрической бригады. Оптимальная организация медицинской кооперации с локальными специалистами в пострадавшем в результате землетрясения регионе продемонстрировали существенные преимущества перед альтернативными вариантами с привлечением специализированного авиатранспорта и развертыванием полевых госпиталей.

Разработанная стратегия оказания специализированной хирургической помощи и комплексный подход к лечению открытых повреждений мягких тканей и костей позволили добиться значимых клинических результатов. Важнейшим достижением явилось сохранение всех травмированных конечностей, включая случаи с первоначальными показаниями к ампутации, определенными местными хирургами. Применение ранних реконструктивных и пластических операций обеспечило восстановление анатомической целостности и функциональной состоятельности поврежденных сегментов у всех пациентов детского возраста и обеспечило им удовлетворительный реабилитационный потенциал в будущем.

Об авторах

Павел Владимирович Мединский

Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии — Клиника доктора Рошаля

Автор, ответственный за переписку.
Email: pavmedin@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3764-1664
SPIN-код: 1054-5830
Россия, 119180, Россия, Москва, Б. Полянка 22

Размик Арамович Кешишян

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», 117198, Москва
Российская Федерация; ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, 125993, Москва, Российская Федерация; ГБУЗ «Научно-практический центр специализированной медицинской помощи детям им. В.Ф. Войно-Ясенецкого» ДЗМ, 119620, Москва, Российская Федерация

Email: razmik_k@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3686-3708

Доктор медицинских наук, профессор

Россия, 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6; 125993, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1; 119620, г.Москва, ул. Авиаторов, д. 38

Рубен Тигранович Налбандян

Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии — Клиника доктора Рошаля

Email: NalbandyanRT@zdrav.mos.ru
ORCID iD: 0000-0002-0332-9720
SPIN-код: 8674-0578

канд. мед. наук

Россия, 119180, Россия, Москва, Б. Полянка 22

Список литературы

Дополнительные файлы