Prehospital medical care in pediatric burns: a literature review

全文:

ОБОСНОВАНИЕ

Всемирная организация здравоохранения определяет ожоги как «повреждения кожи или других органических тканей, вызванные преимущественно теплом или радиацией, радиоактивностью, электричеством, трением или химическими веществами» [1]. Лечение ожогов сложное и многогранное. Однако качественная помощь начинается с оказания первой медицинской помощи сразу после получения травмы [2–4]. Информация низкого качества, доступная в интернете, способствует непониманию населением надлежащей первой помощи, а разногласия и неточности в клинических рекомендациях ставят под сомнение безопасное, эффективное и своевременное оказание медицинской помощи до прибытия в специализированный стационар [5]. По данным Министерства чрезвычайных ситуаций Российской Федерации, в 2021 г. от пожаров пострадали 8 387 человек, из которых 2 869 — жители сельской местности, что подразумевает задержку специализированной помощи в стационаре [6].

Первичную медико-санитарную помощь и стабилизацию состояния до и во время доставки детей в ожоговый центр чаще всего оказывают бригады скорой и неотложной медицинской помощи. В отдалённых районах России время на эвакуацию пациента до специализированного стационара может растягиваться на неопределённый срок. Ошибки на догоспитальном этапе нередки по всему миру [7, 8], и мы не исключение [9].

ЦЕЛЬ

Цель обзора — собрать данные о первой помощи детям с ожогами, опубликованные с 2012 по 2022 г., чтобы использовать эту информацию для формирования русскоязычного протокола оказания первой медицинской помощи на догоспитальном этапе. Это необходимый шаг для начала обсуждения способа уменьшить число ошибок и оптимизировать ведение пациентов с ожогами в критические первые часы после термической травмы, особенно в условиях низкой плотности населения нашей страны.

МЕТОДЫ

Мы провели поиск литературы в базах данных PubMed, Medline, Google Scholar, eLibrary, а также в поисковой системе «Яндекс». Целью поиска являлись публикации на русском и английском языках, посвящённые оказанию первой медицинской помощи детям с острой ожоговой травмой в догоспитальном периоде и опубликованные с 2012 по 2022 г. Поиск проходил в три этапа: 1 — поиск рекомендаций по оказанию медицинской помощи при ожогах до прибытия в стационар; 2 — поиск систематических обзоров и метаанализов по оказанию первой помощи при ожогах у детей; 3 — поиск рандомизированных клинических исследований или когортных исследований по данной теме. Поиск проводился с ноября по декабрь 2022 г. Мы использовали следующие ключевые слова: prehospital care in burns; prehospital care in pediatric burns; first aid in pediatric burns; первая помощь при ожогах у детей; помощь при ожогах в догоспитальном периоде. Критериями включения были: публикация не ранее 2012 г.; систематические обзоры, метаанализы, рандомизированные клинические и когортные исследования с участием детей, касающиеся отдельных этапов оказания медицинской помощи до приезда в стационар; метаанализ данных по оказанию первой медицинской помощи взрослым с ожогами; последние рекомендации международных организаций по оказанию данного вида помощи детям.

Мы нашли 8 168 публикаций. После первичной оценки названий публикаций было исключено 7 985 статей, среди оставшихся 183 публикаций 144 не соответствовали целям или критериям включения. Мы получили доступ к полному тексту 28 статей и 11 руководств (4 русскоязычных). После просмотра полных текстов в обзор включили 17 публикаций. Этапы поиска отражены на рис. 1.

 

Рис. 1. Этапы отбора публикаций.

 

Мы разработали стандартизированную таблицу данных для рассматриваемых руководств, включающую следующие переменные и их дополнения: оценка общего состояния, оценка повреждения, охлаждение раны, обезболивание, повязки, инфузионная терапия и дополнительные материалы. В табл. 1 представлены основные рекомендации российских и международных руководств по оказанию первой медицинской помощи детям с ожогами на догоспитальном этапе.

 

Таблица 1. Сравнительная таблица рекомендаций, включённых в обзор

Table 1. Comparative table of recommendations included in the review

Рекомендация	Источник рекомендации
	БОА	ЕОА	АОА	МЗРФ	КДБМ	ЗМДПА	ЦБК	НРСМП	КДББ	СМПСПб	ПСПбГМУ
Предупредить гипотермию	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Оценка общего состояния
Состояние дыхательных путей	+	+	+	+	+	+	−	+	+	−	−
Термоингаляционное поражение	+	+	+	+	−	+	−	+	+	+	−
Дыхание	+	+	+	+	+	+	−	+	+	−	−
Кровообращение	+	+	+	−	+	+	−	+	+	−	−
Неврологический статус	+	+	+	+	+	+	−	−	+	−	−
Тяжесть шока, индекс Франка	−	−	−	+	−	−	−	−	−	−	+
Неслучайное повреждение	+	−	+	−	+	−	−	−	+	+	+
Оценка повреждения
Удалить украшения/одежду/подгузник	+	+	+	+	+	+	+	−	+	−	+
Высчитать площадь по Ланду–Броудеру	+	+	+	+	+	+	+	+	+	−	−
Использовать правило ладони	−	+	+	+	+	−	+	−	−	+	+
Не определять глубину	−	−	+	+	+	−	+	−	+	−	−
Охлаждение ожога
Проточной водой 5–20 мин	+	+	+	−	+	+	+	−	+	+	+
Сначала охлаждать, потом эвакуировать	+	−	−	−	−	−	+	−	−	+	−
Не применять лёд	+	+	+	−	+	+	+	−	−	−	−
Обезболивание
Фентанил	+	+	+	−	+	−	+	+	+	+	+
Морфин внутривенно	+	+	+	+	+	+	−	+	+	+	−
Перевязка ран
Покрыть пищевой плёнкой	+	+	−	−	+	+	+	−	+	−	−
Не применять гидрогелевые повязки	+	−	−	−	+	−	−	−	−	−	−
Инфузионная терапия
Модифицированная формула Паркланда	+	+	+	−	+	+	+	−	+	−	+
Раствор Рингер лактат — препарат выбора	−	+	+	−	+	+	−	+	+	+	−
Дополнительные материалы
Интубация при ингаляционной травме	+	−	+	+	+	−	−	+	+	+	−
O2 при подозрении на отравление СО	+	−	+	−	+	−	−	+	−	+	−
Приподнять конечности	−	+	+	−	+	−	−	−	−	−	−
Критерии эвакуации в ожоговый центр	+	+	+	+	−	−	−	+	+	+	+

Примечание. БОА — Британская ожоговая ассоциация [25], ЕОА — Европейская ожоговая ассоциация [26], АОА — Американская ожоговая ассоциация [27], МЗРФ — Министерство здравоохранения Российской Федерации [28], КДБМ — Королевская детская больница Мельбурна [29], ЗМДПА — Защита материнства и детства правительства Австралии [30], ЦБК — Центральная больница Квинсленда [31], НРСМП — Национальное руководство по скорой медицинской помощи [32], КДББ — Королевская детская больница в Бристоле [33], СМПСПб — Городская станция скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга [34], ПСПбГМУ — Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова [35].

Note. БОА — British Burn Association [25], ЕОА — European Burns Association [26], АОА — American Burn Association [27], МЗРФ — Ministry of Health of the Russian Federation [28], КДБМ — The Royal Children’s Hospital Melbourne [29], ЗМДПА — Women’s and children’s burns service [30], ЦБК — Children’s Health Queensland Hospital and Health Service [31], НРСМП — National Emergency Medical Guide [32], КДББ — Bristol Royal Hospital for Children [33], СМПСПб — City Ambulance Station of St. Petersburg [34], ПСПбГМУ — I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University [35].

 

РЕЗУЛЬТАТЫ

После оценки на релевантность 17 статей были признаны актуальными: систематический обзор, метаанализ, когортное исследование по продолжительности охлаждения ожогов (в том числе у детей) [10–12], рандомизированные клинические испытания по применению гидрогелевых повязок в качестве первой помощи детям [13, 14], ретроспективное когортное исследование обезболивания детей с ожогами [15], последние рекомендации по обезболиванию детей с ожогами [16], систематический обзор по применению инфузионной терапии у ожоговых больных в догоспитальном периоде [17], систематический обзор и метаанализ первой помощи при ожогах [8], публикации ведущих отделений неотложной помощи с высоким индексом цитирования [18–24].

Сбор анамнеза и оценка общего состояния

По вопросам сбора анамнеза и оценки тяжести состояния исследования не проводились. Данные рекомендации являются общепринятыми для любой ситуации [25–35]. До начала оказания помощи необходимо убедиться в отсутствии угрозы жизни спасателя, особенно в случае электротравмы. Важно собрать анамнез, выяснить механизм травмы, повреждающий агент и точное время происшествия.

Для быстрой оценки состояния пострадавшего используется алгоритм при неотложных ситуациях, который входит в число базовых навыков неотложной помощи. Алгоритм ABCDE: состояние дыхательных путей (А), дыхание (В), кровообращение (С), неврологический статус (D), внешний вид (Е). Авторы 8 из 11 клинических руководств считают необходимым оценивать общее состояние по данному алгоритму. Также важно обратить внимание на сопутствующую травму, преморбидный фон и, крайне важное у детей, неслучайное повреждение.

Оценка повреждения

После оценки тяжести общего состояния оценивают повреждения. Снятие одежды, драгоценностей, подгузников, удаление посторонних предметов в контексте ожоговой травмы недостаточно освещено в литературе и остаётся предметом дискуссий. На эту тему нет исследований, есть только рекомендации международных протоколов [25–33]. Одежда удерживает тепло, особенно при ожогах горячей жидкостью, поэтому их следует удалять как можно скорее, но синтетические материалы, такие как нейлон, плавятся и прилипают к коже — их следует оставить на месте до осмотра специалистом ожогового центра [29].

Общая площадь обожжённой поверхности тела — один из наиболее важных аспектов первичной помощи пострадавшему от ожогов. Она определяет, необходим ли перевод в ожоговый центр, а также необходимость обезболивания и количество внутривенного введения жидкости для реанимации.

R. Brekke и соавт. в систематическом обзоре 28 исследований (6 461 пациент), проведённом в 2022 г., выявили, что до приезда в специализированный ожоговый центр площадь ожоговой поверхности переоценивают в 50% случаев. Завышение расчёта площади ожога ведёт к завышенным объёмам инфузионной терапии, но не сказывается на течении и исходе заболевания [36].

M. Baartmans и соавт. провели общенациональное исследование, где изучили различия в оценках площади ожога у детей, направляемых в ожоговый центр, и их последствия. Направляющие врачи переоценивают площадь ожога у детей, поступивших в ожоговые центры Нидерландов [37]. Однако это имеет незначительные негативные последствия в виде нежелательной транспортировки в ожоговый центр или ненужной инфузионной терапии.

C. Mcculloh и соавт. в 2017 году провели анализ ошибок в подсчёте площади ожога на догоспитальном этапе и выяснили, что при оказании неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе площадь подсчитывают неправильно в 40,0% случаев (p <0,0001), врачи неспециализированного стационара ошибаются в 18,7% случаев (p=0,0009), врачи приёмного отделения ожогового центра — в 7,2% случаев (p=0,0117). Знать площадь поражения необходимо, чтобы заподозрить шок, принять решение об обезболивании, инфузионной терапии и эвакуации в стационар [38].

Авторы 9 руководств рекомендуют использовать таблицы Ланда–Броудера, авторы 2 руководств — правило ладони (см. табл. 1). Известно, что ожоги — динамические раны, глубина которых может меняться в течение 72 ч после травмы. Авторы 5 руководств обращают внимание на то, что на догоспитальном этапе глубину ожога у детей определять не нужно.

Охлаждение ожога

В обществах специалистов, оказывающих первую помощь и помощь ожоговым больным, оптимальная продолжительность терапии прохладной проточной водой остаётся предметом постоянных разногласий. Авторы 7 руководств рекомендуют охлаждать кожу проточной водой. Ни одна организация не указала конкретную оптимальную температуру. Авторы 4 руководств рекомендовали «холодную» воду, 3 — «прохладную», «тёплую» или «комнатной температуры». Проточная вода была предпочтительным способом охлаждения. Однако при ограниченном доступе к воде, можно использовать погружение в стоячую воду и влажные компрессы [25, 29], гидрогелевые повязки не дольше 20 мин [30]. Продолжительность охлаждения варьировалась от 5 до 20 мин, при этом все данные свидетельствуют о том, что оно эффективно в течение 3–4 ч с момента травмы (табл. 1).

В 4 исследованиях [10–12, 24] сообщалось о 13 331 случае ожогов, из которых в 7 032 случаях пациентами были дети. Опубликованные данные показали благотворное влияние охлаждения проточной водой: стабилизировалась сосудистая сеть, уменьшались отёк, повреждение клеток, воспалительная реакция, глубина раны и рубцы, ускорялось заживление раны [10, 11].

Эти результаты подчёркивают, что важно хотя бы начинать охлаждение ожогов у детей, потому что любая продолжительность охлаждения лучше, чем её отсутствие. Длительности процедуры 20 мин [25, 26, 29, 30, 35], как рекомендуют международные организации, не доказала эффективности в систематических обзорах [10, 11].

Обезболивание пациента

S. Wiechman и соавт. опубликовали обзор с последними данными по боли и обезболиванию детей с ожогами. Боль в ожоговой ране может быть непредсказуемой вследствие совокупности анатомических, физиологических, психологических и преморбидных особенностей. Измерять боль у детей сложнее, чем у взрослых, особенно когда вербальный контакт не установлен. На типичные физиологические показатели — частота сердечных сокращений, частота дыхания и артериальное давление — влияют обстоятельства, связанные с ожоговой травмой, поэтому они ненадёжны при измерении боли у детей [16].

С отсылкой на Всемирную организацию здравоохранения рекомендуется увеличивать количество обезболивания до достижения терапевтического эффекта. Выбор анальгетика следует титровать в соответствии с оценкой боли пациента. Авторы 9 руководств рекомендуют использовать наркотические анальгетики в возрастной дозировке для борьбы с болью до приезда в стационар. Нет доказательств в поддержку конкретного опиатного препарата. В более ранних исследованиях продемонстрирована равная эффективность морфина и фентанила в сравнении с метоксифлураном [39]. Однако предпочтителен внутривенный путь введения из-за непредсказуемой биодоступности препарата при внутримышечном введении в условиях нарушенной микроциркуляции [16, 25, 29].

За последние 10 лет не проводилось исследований, которые бы ответили на все вопросы обезболивания детей с ожогами на догоспитальном этапе. Недостаточное обезболивание приводит к сенсибилизации ноцицепторов и снижению порога болевой чувствительности, развитию посттравматического стрессового расстройства, депрессии, формированию хронического болевого синдрома. Кроме того, стойкий повышенный тонус симпатической нервной системы, сопровождающий недостаточное обезболивание, нарушает гемодинамику, ускоряет потребление кислорода и вызывает гиперметаболизм [16].

Перевязка раны

Авторы 6 руководств рекомендуют покрывать ожоговые раны пищевой плёнкой. Авторы 3 рекомендаций особо упоминают о недопустимости наложения плёнки циркулярно, при химических ожогах и на лицо. В остальных рекомендациях либо не указан конкретный метод покрытия, либо рекомендовано использовать стерильную простыню или бинты. В одном руководстве упоминалось, что на обожжённые дистальные отделы конечностей можно надевать чистый полиэтиленовый пакет [35].

В 2016 г. N. Goodwin и соавт. опубликовали систематический обзор 14 исследований, в котором не выявили доказательств успешного применения гидрогелевых покрытий на догоспитальном этапе у пациентов с ожогами [14].

M. Holbert и соавт. провели проспективное рандомизированное исследовании, опубликованное в 2020 г. В исследовании участвовали 72 ребёнка (n=37 в группе вмешательства; n=35 в контрольной группе). Не было идентифицировано статистически значимых межгрупповых различий в оценке боли медицинскими сёстрами (разница средних (РС): −0,1, 95% доверительный интервал (ДИ) от −0,7 до 0,5, р=0,72), в самооценке боли детьми (РС: 0,3, 95% ДИ от −1,7 до 2,2, р=0,78), в частоте сердечных сокращений (РС: −3, 95% ДИ от −11 до 5, р=0,41), в температуре тела (РС: 0,6, 95% ДИ от −0,13 до 0,24, р=0,53), в стрессе (отношение геометрических средних: 1,53, 95% ДИ от 0,93 до 2,53, р=0,10) и в скорости реэпителизации (РС: −1,95% ДИ от −3 до 1, p=0,26). Не найдены преимущества в использовании гидрогелевых повязок в качестве первой помощи детям с ожогами перед пищевой плёнкой. Пищевая плёнка — неприлипающая водостойкая прозрачная повязка. Она уменьшает боль от потоков воздуха и позволяет оценивать рану не удаляя повязку [13].

Инфузионная терапия

В отношении инфузионной терапии у детей с ожогами в догоспитальном периоде сохраняется неопределённость. Так как постановка внутривенного катетера детям может быть затруднена, возможен внутрикостный доступ в область бугристости большеберцовой кости. Это может задержать эвакуацию. Существует мнение, что в случаях, когда время эвакуации до стационара от 1 до 1,5 ч — можно отказаться от инфузионной терапии [27, 28, 33]. Однако дополнительных исследований по этому вопросу нет. Авторы 7 руководств предлагают использовать формулу Паркланда в случаях, когда инфузионная терапия необходима. Препаратом выбора чаще является раствор Рингера (см. табл. 1).

Опубликованный в 2022 г. систематический обзор о влиянии инфузионной терапии в догоспитальном периоде на исход лечения ожоговых пациентов выявил, что в большинстве случаев объем жидкостей назначается неточно независимо от протоколов (Паркланда и др.), уровня образования (врач или фельдшер) и способа транспортировки. Не было обнаружено доказательств того, что ошибки оказывали прямое влияние на общие результаты лечения, такие как 30-дневная смертность, и другие параметры. Анализ данных свидетельствует о том, что ошибки в расчёте площади ожога были единственной причиной неточных объёмов инфузионной терапии [17].

ОБСУЖДЕНИЕ

Пациенты с ожогами составляют значительную группу пациентов с травмами, которые получают помощь раньше, чем попадают в специализированную клинику. Путём оптимизации догоспитальной помощи можно добиться существенного снижения показателей заболеваемости и смертности от ожоговых травм. Эта статья описывает последние рекомендации по начальному ведению пациентов с ожогами на догоспитальном этапе на основе исследований и консенсуса специалистов, оказывающих помощь пациентам с ожогами.

Широкая общественность получает знания об оказании первой помощи из различных источников. Результаты нашего обзора показывают, что картина по оказанию скорой медицинской помощи детям с ожогами неполная. Расхождения данных можно увидеть в руководствах, выпускаемых организациями здравоохранения по всему миру. Противоречивая информация без надёжной доказательной базы может привести к неоптимальной первой помощи при ожоговой травме. Неправильная первая помощь может привести к прогрессированию травмы. Некроз обожжённой ткани будет продолжаться до тех пор, пока температура ткани не будет снижена. Тем не менее, важно, чтобы пациент оставался в тепле, пока происходит охлаждение: «охлаждение ожога, но согревание пациента». Предоставление понятных и кратких рекомендаций по оказанию первой помощи может улучшить физические, социальные и психологические результаты у детей с ожоговыми травмами.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Это исследование и обзор литературы выявили необходимость создания в Российской Федерации нового протокола по оказанию медицинской помощи детям с ожогами на догоспитальном этапе.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Наибольший вклад распределён следующим образом: Л.И. Будкевич, Д.С. Оборкина — концепция и дизайн исследования; Д.С. Оборкина — сбор и обработка материала, написание статьи; Л.И. Будкевич — редактирование текста.

Источник финансирования. Статья публикуется без спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явных и потенциальных конфликтов интересов.

ADDITIONAL INFORMATION

Authors' contribution. All authors confirm compliance of their authorship with the international ICMJE criteria. The largest contribution is distributed as follows: L.I. Budkevich, D.S. Oborkina — study concept and design; D.S. Oborkina — collection and processing of material, writing an article; L.I. Budkevich — text editing.

Funding source. The publication had no sponsorship.

Competing interests. The authors claim that there is no conflict of interest in the article.

作者简介

Dariya Oborkina

The Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov

编辑信件的主要联系方式.
Email: daria100199@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5021-9594
SPIN 代码: 8300-9715

MD

俄罗斯联邦, Moscow

Liudmila Budkevich

The Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov; G.N. Speransky Children's City Clinical Hospital No. 9

Email: budkevich@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8975-6108
SPIN 代码: 6458-7520

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

俄罗斯联邦, Moscow; Moscow

参考

补充文件