Хирургическое лечение диафрагмальной грыжи у ребёнка 3 лет

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Врождённая диафрагмальная грыжа (ВДГ) встречается у 1 из 4000 новорождённых. При учёте большой группы мертворождённых с пороками развития диафрагмы частота ВДГ составляет 1 на 2000 рождений [1]. Несмотря на широкое обсуждение, разработку и принятие консенсуса [2] по пре- и постнатальному ведению пациентов, по данным канадских исследователей, летальность при лечении детей с ВДГ остаётся на высоком уровне 20–50% [3].

Дети с ВДГ являются пациентами высокой степени риска. Тяжесть состояния у этой категории пациентов обусловлена респираторной дисфункцией, патологическими расстройствами со стороны сердечно-сосудистой, центральной нервной системы и желудочно-кишечного тракта [4]. По локализации ВДГ разделяют на диафрагмально-плевральные, парастернальные, диафрагмально-перикардиальные и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. ВДГ могут быть истинными и ложными в зависимости от наличия грыжевого мешка [3–5].

Особую опасность представляют острые проявления заболевания, которые могут развиться в любом возрасте. Часто они протекают под маской кишечной непроходимости, пневмоторакса и других заболеваний. От 5 до 30% ВДГ остаются недиагностированными до 3-х летнего возраста, а в отдельных случаях являются случайной находкой [6–9].

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Больная Я., 3 лет, поступила в хирургическое отделение Областной детской клинической больницы г. Ростова-на-Дону 26.06.2022. Из анамнеза жизни: ребёнок от 4 беременности, 1 родов. Масса тела при рождении 3400 г, рост 52 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Физиологическая желтуха не отмечалась. Девочка росла и развивалась в соответствии с возрастом. Болела вирусными инфекциями, протекающими без осложнений. С 2 лет ребёнка неоднократно осматривал педиатр по поводу сухого грубого кашля, затруднённого дыхания, одышки при физической нагрузке. Дифференциальную диагностику проводили между острым ларинготрахеитом, назофарингитом и острым бронхитом. Противовирусное и симптоматическое лечение было неэффективно.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки, выполненном впервые в июне 2022 года в 3-летнем возрасте, выявлены петли кишечника, лоцируемые в левой половине грудной полости (рис. 1).

 

Рис. 1. Обзорная рентгенограмма (прямая проекция): грыжа левого купола диафрагмы (указана стрелкой).

Fig. 1. Plain-film X-ray (direct projection): hernia of the left diaphragm dome (indicated by the arrow).

 

При компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки линия диафрагмы не визуализировалась слева, обнаружено смещение средостения вправо, в левой плевральной полости — петли тонкой и толстой кишки, селезёнка и часть желудка. Диагноз «диафрагмальная грыжа слева» был подтверждён (рис. 2, a–c). Учитывая наличие сомнений в диагнозе (на КТ не визуализировалась диафрагма), возникло подозрение на аплазию диафрагмы, было принято решение провести боковую торакотомию слева. При выборе оперативного доступа, хирурги решили провести боковую торакотомию слева.

 

Рис. 2. Мультиспиральная компьютерная томограмма органов грудной клетки с контрастированием: a — фронтальный срез; b — сагиттальный срез; c — аксиальный срез.

Fig. 2. Multislice computer tomogram of chest organs with contrast: a — frontal section; b — sagittal section; c — axial section.

 

Лечение

На операции (28.06.2022) в левой плевральной полости визуализировались дно желудка, селезёнка, петли тонкой и толстой кишки. Грыжевой мешок не определялся. Левое лёгкое обычного макроскопического вида, развито удовлетворительно, имеет две доли. При ревизии в заднебоковой части диафрагмы выявлен щелевидный дефект длиной около 4 см. Постепенно петли кишки и селезёнка были погружены в брюшную полость. Дефект диафрагмы ушит отдельными узловыми швами капроном № 5. В углу дефекта диафрагма фиксирована к VII ребру по левой средней подмышечной линии. Торакотомная рана послойно ушита. Длительность операции составила 65 мин. После операции ребёнок находился на продлённой искусственной вентиляции лёгких в течение 6 сут, а после восстановления самостоятельного дыхания, был экстубирован.

В послеоперационном периоде ребёнок получал инфузионную, симптоматическую и антибактериальную терапию. На 6 сут после операции выполнена контрольная обзорная рентгенограмма органов грудной клетки: лёгкие расправлены, средостение не смещено, контур левого купола диафрагмы прослеживается на всём протяжении (рис. 3). При аускультации дыхание пуэрильное, симметричное, с некоторым ослаблением слева в нижних отделах.

 

Рис. 3. Контрольная обзорная рентгенограмма органов грудной клетки после операции.

Fig. 3. Control plain-film X-ray of chest organs after surgery.

 

Исход и результаты последующего наблюдения

На 20 сут после операции ребёнок выписан из хирургического отделения в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга и педиатра по месту жительства.

ОБСУЖДЕНИЕ

ВДГ — сложный и опасный для жизни порок, который представляет собой не просто анатомический дефект диафрагмы, но и сложный набор функциональных нарушений лёгкого, лёгочной сосудистой сети и связанных с ними структур. Позднее проявление ВДГ (после неонатального периода) встречается реже и представляет реальную диагностическую проблему. Диагностика дефекта затруднена, симптомы неспецифичны и могут вводить в заблуждение. Позднее проявление этой аномалии необходимо учитывать при дифференциальной диагностике хронических желудочно-кишечных или респираторных симптомов. Таким пациентам обычно ошибочно диагностируют пневмонию до тех пор, пока по поводу ухудшения респираторных симптомов не будет выполнено рентгенологическое исследование или КТ, при котором выявится хирургическая патология. Наш случай подчёркивает важность дифференциальной диагностики ВДГ у детей старше 1 г., страдающих рецидивирующими пневмониями или респираторными симптомами, не реагирующими на антибиотики. В такой ситуации врачу-педиатру следует проконсультироваться с детским хирургом для подтверждения или исключения диагноза ВДГ. Ряд авторов подчёркивает, что торакоскопия является предпочтительным доступом в лечении ВДГ — она не требует рассечения большого массива мышц, которое может нарушить дыхательную функцию в послеоперационном периоде [6–7]. Наш выбор боковой торакотомии был основан на диагностических сомнениях, которые не позволили выполнить торакоскопию.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, у ребёнка 3-х лет с врождённой левосторонней диафрагмальной грыжей имело место гладкое течение заболевания. После оперативного лечения состояние больной осталось стабильным. Приведённое клиническое наблюдение показывает, что вместо ВДГ может быть ошибочно диагностирован напряженный пневмоторакс, приводящий к ятрогенным осложнениям. В послеродовом периоде обычная рентгенография органов грудной клетки, в отдельных случаях дополненная КТ, может быть очень полезна для дифференциальной диагностики ВДГ. Также важно тщательное, систематическое наблюдение педиатра, детского хирурга и неонатолога, поскольку проблемы могут быть распознаны и устранены на более ранней стадии.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Статья публикуется без спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явных и потенциальных конфликтов интересов.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Наибольший вклад распределён следующим образом: Чепурной М.Г. — формирование идеи, ключевых целей и задач, написание статьи; Сизонов В.В. — редактирование статьи; Новошинов Г.В. — подготовка иллюстраций; Романеев А.Б. — анализ и интерпретация полученных данных; Кивва А.Н. — дизайн исследования, сбор данных.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законного представителя пациента на публикацию медицинских данных в обезличенной форме в журнале «Детская хирургия». Дата подписания 20.07.2022.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. The publication had no sponsorship.

Competing interests. The authors claim that there is no conflict of interest in the article.

Authors’ contribution. All authors confirm compliance of their authorship with the international ICMJE criteria. The largest contribution is distributed as follows: Chepurnoy M.G. — formation of the idea, key goals and objectives, manuscript writing; Sizonov V.V. — editing; Novoshinov G.V. — preparation of illustrations; Romaneev A.B. — analysis and interpretation of the obtained data; Kivva A.N. — research design, data collection.

Consent for publication. Written consent was obtained from the representative of the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images in anonymized form within the manuscript in the journal Russian Journal of Pediatric Surgery. Date of signing 20.07.2022.

Об авторах

Михаил Геннадьевич Чепурной

Ростовский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: m.g.2012@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7703-1097
SPIN-код: 6297-1493

д-р мед. наук, доцент

Россия, Ростов-на-Дону

Глеб Валерьевич Новошинов

Областная детская клиническая больница

Email: novoshinov51@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7870-5519
SPIN-код: 1366-5012

MD

Россия, Ростов-на-Дону

Алексей Борисович Романеев

Областная детская клиническая больница

Email: borisrom@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8525-8953
SPIN-код: 1864-9441

канд. мед. наук

Россия, Ростов-на-Дону

Андрей Николаевич Кивва

Ростовский государственный медицинский университет

Email: kivva1@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0802-9364
SPIN-код: 6064-2130

д-р мед. наук, профессор

Россия, Ростов-на-Дону

Владимир Валентинович Сизонов

Ростовский государственный медицинский университет

Email: vsizonov@list.ru
ORCID iD: 0000-0001-9145-8671
SPIN-код: 2155-5534

д-р мед. наук, профессор

Россия, Ростов-на-Дону

Список литературы

Дополнительные файлы