Necrosis of the liver round ligament in a 12-year-old child

Cover Page


Cite item

Full Text

Abstract

BACKGROUND: The round liver ligament (RLL) is a fibrous cord-like remnant of the umbilical vein that fixes the liver to the anterior abdominal wall. Complications such as RLL abscess and necrosis are extremely rare in children compared to adults. Only isolated observations are described in the literature.

The etiopathogenesis of RLH necrosis has not been fully studied. Discussion on etiopathogenesis of this disease is still under way. A number of authors state that the inflammatory process spreads along the umbilical vein in case of inflammatory diseases of the abdominal organs. Timely diagnostics of RLL necrosis is extremely difficult, not only in the preoperative period, but also during surgery. Only in isolated cases, the diagnosis is put before surgery. In most cases, children are operated on with diagnosis of acute appendicitis, cholecystitis, perforated gastric ulcer.

AIM: To draw the attention of practicing doctors to such a rare pathology as necrosis of the round ligament of the liver.

CLINICAL CASE DESCRIPTION: The authors describe a clinical case of managing a 12-year-old child who was admitted to the pediatric surgical clinic by the ambulance with clinical signs of acute abdomen and acute cholecystitis. The authors mark difficulties which they faced in diagnosing and treating the case both before and during surgery. Coccygeal cartilage necrosis was put only intraoperatively. The early postoperative period was uneventful. The patient was discharged on day 12 after the surgery in the satisfactory state.

CONCLUSION: This clinical observation is of undoubted interest to specialists as a rare pathology which is difficult for diagnosing both before and during surgery.

Full Text

Обоснование

Круглая связка печени представляет собой фиброзный шнурообразный остаток пупочной вены, фиксирующий печень к передней брюшной стенке. Такие осложнения, как абсцесс и некроз связки у детей встречаются крайне редко. В литературе описаны единичные наблюдения [1, 2]. Тем не менее у взрослых данная патология встречается чаще. Так, А. Bhatt и соавт. привели сводные данные о 44 случаях некроза круглой связки печени (НКСП) у взрослых. Случаи были опубликованы в период с 1976 по 2014 год в разных странах [3].

Этиопатогенез НКСП до конца не изучен. Большинство авторов считает, что причины инфекционные — заражение начинается из пупка и пупочной вены [4]. По сообщениям W. Triket и соавт., заболевание связано с ишемическим или бактериальным НКСП [5]. Отмечаемые многими авторами трудности диагностики НКСП у детей, связаны с отсутствием патогномоничных симптомов и редкостью патологии. Нередко заболевание расценивается как острый холецистит, холедохолитиаз, прободная язва желудка или панкреатит [6–7].

Целью публикации является демонстрация результатов лечения ребёнка 12 лет с НКСП.

Описание клинического случая

Больная А. (12 лет) доставлена из Центральной районной больницы в хирургическое отделение Республиканской детской клинической больницы (г. Уфа) 21.11.2023 с диагнозом «Острый холецистит (?)» Из анамнеза выявлено, что девочку ранее изредка беспокоили боли в животе, диагностирован гастрит. Последний раз боли в животе, тошнота и рвота появились 18.11.2023. Накануне боль в животе резко усилилась, отмечалась многократная рвота, температура тела повысилась до 38–39 ℃, в связи с чем девочка доставлена в клиническую больницу.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

При поступлении общее состояние больной тяжёлое. Кожные покровы бледные. Температура тела 37–38 ℃. Над лёгкими выслушивается везикулярное дыхание, тоны сердца приглушены, артериальное давление 110/70 мм рт. ст. Язык обложен белым налётом, суховат. Живот равномерно вздут, в акте дыхания не участвует. При пальпации отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки, резкая болезненность в эпигастрии и в области правого подреберья. Печёночная тупость сохранена. Симптом Щёткина–Блюмберга слабо положительный в правой половине живота. Перистальтика кишечника не выслушивается. Притупление в отлогих местах живота не определяется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. При исследовании per rectum патологии не выявлено. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости чаш Клойбера или свободного газа под куполом диафрагмы не выявлено.

Общий анализ крови: количество эритроцитов 3,4×1012/л, концентрация гемоглобина 100 г/л, количество лейкоцитов 26,5×109/л.

Биохимический анализ крови: концентрация общего билирубина 16,6 мкмоль/л, альбумина — 39 г/л; мочевины — 4 ммоль/л; активность аланинаминотрансферазы 64,4 Ед/л, аспартатаминотрансферазы — 27,9 Ед/л.

Общий анализ мочи в пределах нормы.

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости симптомы, указывающие на НКСП не обнаружены.

Диагноз: острый калькулёзный холецистит (?).

Лечение

После предоперационной подготовки выполнена диагностическая лапароскопия под эндотрахеальным наркозом. В правом боковом канале и в малом тазу обнаружен выпот грязно-зелёного цвета объёмом 100 мл (рис. 1). Источник выпота не выявлен. Образец выпота взят для бактериологического посева.

Потребовалась конверсия доступа. Предбрюшинная жировая клетчатка отёчная, грязно-серого цвета с участками некроза в проекции круглой связки печени.

 

Рис. 1. Выпот брюшной полости.

Fig. 1. Effusion in the abdomen.

 

При ревизии брюшной полости в подпечёночной области обнаружен выраженный воспалительный перипроцесс — инфильтрат, фиксированный к передней брюшной стенке, пилорическому отделу желудка по большой и малой кривизне, луковице двенадцатиперстной кишки, печёночно-желудочной связке и сальнику. Выявлены множественные фибринозные наложения и гнойно-некротические ткани. В области шейки и мешка Хартмана желчного пузыря серозная оболочка общего печёночного протока стекловидно отёчная и покрыта фибрином. Для исключения прикрытой перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки, интраоперационно проведена эзофагогастродуоденоскопия — патологии не выявлено. После разделения инфильтрата и рассечения спаек выделена круглая связка печени. Связка утолщена до размеров 3×4 см, багрово-чёрного цвета с гнойно-некротическими тканями (рис. 2). Проведено тотальное иссечение некротизированной круглой связки на всем протяжении (рис. 3). Изменённая часть брюшины с предбрюшинной жировой клетчаткой также резецированы. Брюшная полость санирована 0,9% раствором хлорида натрия.

 

Рис. 2. Круглая связка печени и массивные фибринозные наложения.

Fig. 2. Round ligament of the liver and massive fibrin deposits.

 

Установлен дренаж в подпечёночное пространство. На рану наложены послойные швы.

Исход и результаты последующего наблюдения

Послеоперационный период протекал без осложнений. На 3 сут удалён дренаж. Больная выписана на 12 сут после операции и осмотрена через 3 мес. — жалоб не предъявляла.

Гистологическая картина: НКСП. Окончательный диагноз: Тотальный НКСП.

Обсуждение

Основными симптомами НКСП у нашего пациента были рвота, боли в животе, напоминающие заболевания желчного пузыря и прободную язву, что согласуется данными зарубежных авторов [2]. Мы, как и другие авторы, столкнулись со значительными трудностями диагностики НКСП как до, так и во время хирургического вмешательства. Поэтому для исключения перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки во время операции мы проводили эзофагогастродуоденоскопию. При УЗИ и КТ мы не обнаружили симптомы НКСП.

 

Рис. 3. Резекция круглой связки печени.

Fig. 3. Round ligament resection.

 

Ряд авторов выявляют инфильтрацию или повреждение жирового отростка круглой связки в ходе УЗИ брюшной полости и путают их с такими заболеваниями желчевыводящих путей, как холецистит или холедохолитиаз [2, 3, 5]. М. Wakisaka и соавт. на КТ у взрослого пациента с НКСП описывают инфильтрацию и утолщение круглой связки, а также тромбоз левой воротной вены [7]. W. Triki и соавт. отмечают, что диагностика затруднена даже с помощью КТ из-за отсутствия данных [5].

Заключение

Данное клиническое наблюдение интересно своей редкостью и сложностью диагностики как до операции, так и во время хирургического вмешательства.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Статья публикуется без спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явных и потенциальных конфликтов интересов.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Наибольший вклад распределён следующим образом: Гумеров А.А. — редактирование; Тукаев А.В. — написание текста и редактирование; Асфандяров Б.Ф., Валитов И.О., Хакимов А.И. — сбор и обработка материала; Гумеров Р.А., Колодко С.В — обработка материала и написание текста.

Согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законного представителя пациента на публикацию медицинских данных в обезличенной форме в журнале «Детская хирургия». Дата подписания 24.11.2023.

Additional information

Funding source. The publication had no sponsorship.

Competing interests. The authors claim that there is no conflict of interest in the article.

Authors’ contribution. All authors confirm compliance of their authorship with the international ICMJE criteria. The largest contribution is distributed as follows: Gumerov A.A. — manuscript editing; Tukaev A.V. — manuscript writing and editing; Asfandyarov B.F., Valitov I.O., Khakimov A.I. — collection and processing of material; Gumerov R.A., Kolodko S.V. — processing of the material and manuscript writing.

Consent for publication. Written consent was obtained from the representative of the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images in anonymized form within the manuscript in the journal Russian Journal of Pediatric Surgery. Date of signing 24.11.2023.

×

About the authors

Aitbai A. Gumerov

Bashkir State Medical University

Author for correspondence.
Email: valitovio@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6183-8286
SPIN-code: 7615-7568

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Россия, 3 Lenina street, 450000 Ufa, Republic of Bashkiria

Almaz V. Tukaev

Republican Children Clinical Hospital

Email: almaz.vak.85@inbox.ru
ORCID iD: 0009-0009-7452-7132

MD

Россия, Ufa

Bulat F. Asfandyarov

Republican Children Clinical Hospital

Email: ram_2001@mail.ru

MD

Россия, Ufa

Ildar O. Valitov

Bashkir State Medical University

Email: valitovio@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0004-3999-8717
SPIN-code: 8512-2674

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Россия, 3 Lenina street, 450000 Ufa, Republic of Bashkiria

Azat I. Khakimov

Bashkir State Medical University

Email: hakimazat@outlook.com

MD

Россия, 3 Lenina street, 450000 Ufa, Republic of Bashkiria

Ramil A. Gumerov

Bashkir State Medical University; Republican Children Clinical Hospital

Email: r.a.gumerov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-9991-6630
SPIN-code: 4921-3280

MD, Dr. Sci. (Medicine)

Россия, 3 Lenina street, 450000 Ufa, Republic of Bashkiria; Ufa

Sabina V. Kolodko

Republican Children Clinical Hospital

Email: gab.sabina04@gmail.com
SPIN-code: 9573-7401

MD

Россия, Ufa

References

  1. Pepelyaeva IM, Smirnov AN, Mokrushina OG, et al. Abscess of the liver round link in children. Exp Clin Gastroenterol. 2022;202(6): 145–149. EDN: PCBBMS doi: 10.31146/1682-8658-ecg-202-6-145-149
  2. Mohamed FA, Seifeddine B, Mohamed H, et al. Spontaneous necrosis of the round ligaments: A rare causeof acute abdomen. Mes Case Rep Med. 2022;11(1):10–11. doi: 10.25149/jocrm.v11i1.259
  3. Bhatt A, Robinson E, Cunningham SC. Spontaneous inflammation and necrosis of the falciform and round ligaments: A case report and review of the literature. J Med Case Reports. 2020;14(1):17. EDN: DAQDYJ doi: 10.1186/s13256-019-2335-x
  4. Bourguiba B, Bel Haj Salah R, Triki W, et al. Nécrose primitive du ligament rond du foie. Tunis Med. 2014;92(4):272–274. (In French)
  5. Triki W, Oussema B, Abbassi I, et al. Primary necrosis of the round ligament in adults: A new case and literature review. Int J Case Rep Images. 2018;9(1):1–3. doi: 10.5348/100975Z01WT2018CR
  6. Novellas S, Mondot L, Caramella T, et al. Pathologie du ligament rond: à propos de deux cas. J Radiol. 2008;89(4):510–513. (In French)
  7. Wakisaka M, Mori H, Kiyosue H, et al. Septic thrombosis of the portal vein due to peripancreatic ligamental abscess. Eur Radiol. 1999;9(1):90–92. doi: 10.1007/s003300050634

Supplementary files

Supplementary Files
Action
1. JATS XML
Download
2. Fig. 1. Effusion in the abdomen.

Download (744KB)
Indexing metadata
3. Fig. 2. Round ligament of the liver and massive fibrin deposits.

Download (744KB)
Indexing metadata
4. Fig. 3. Round ligament resection.

Download (882KB)
Indexing metadata

Copyright (c) 2024 Gumerov A.A., Tukaev A.V., Asfandyarov B.F., Valitov I.O., Khakimov A.I., Gumerov R.A., Kolodko S.V.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies