Treatment of a teenager who was injured by a grande launcher in enclosed space

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Взрывная травма — поражение, возникающее вследствие воздействия на человека ударной волны взрыва, первичных и вторичных ранящих снарядов, скоростного напора ударной волны и отброса, вызывающих повреждение различной степени тяжести либо в области непосредственного воздействия, либо при соударении с преградой при отбросе [1, 2].

Взрыв — процесс быстрого физического или химического превращения веществ, сопровождающийся переходом потенциальной энергии в механическую работу. Самый существенный признак взрыва — резкий скачок давления в среде, окружающей место взрыва. Это непосредственная причина разрушительного действия взрыва [2, 3]. Ударная волна — основной носитель энергии взрыва, передаваемой в окружающую среду, а её важнейшая физическая характеристика — избыточное давление в пределах поражающего радиуса [4, 5].

Наиболее важные составляющие взрыва для оценки тяжести поражения: место на открытом воздухе или в закрытом помещении; сопровождается образованием или выбросом в атмосферу ядовитых веществ и/или приводит к радиоактивному заражению. Основные параметры, характеризующие процесс взрыва в замкнутом пространстве, — минимальное время достижения максимального давления, максимальные скорость нарастания и температура взрыва [2].

Поражающие факторы обычного (неядерного, необъемного, нехимического) боеприпаса на организм человека: воздушная ударная волна; струи взрывных газов, осколочные элементы, высокая температура пламени, продукты детонации и эмоциональный фактор [4].

Взрывные травмы, в первую очередь, отличаются общим повреждающим действием на организм с более тяжело протекающими осложнениями в посттравматическом периоде [6].

Э.А. Нечаев и соавт. выработали классификационную схему, в которой взрывные поражения разделили на два вида — боевая взрывная и небоевая взрывная травма. Это обусловлено более тяжёлым течением травматической болезни как в острой стадии, так и в отдалённом будущем у участвующих в боевых действиях военнослужащих. Авторы связывают такую тенденцию с состоянием постоянного психоэмоционального напряжения и стресса [1].

В мирное время взрывную травму можно получить случайно при взрывах ёмкостей с газом или взрывчатыми веществами, горючим или газообразным содержимым, рудничного газа в шахтах, бензобаков, газопроводов и т.д., а также в случаях халатного отношения к учёту, хранению боеприпасов, в том числе при их утилизации [4, 7, 8].

Взрывные повреждения относятся к числу наиболее тяжёлых травм мирного времени. Чаще всего речь идёт о множественных и сочетанных травмах, характеризующихся особо тяжёлым общим состоянием пострадавших и обширными местными поражениями мягких тканей и костей различной локализации, могут быть с открытыми и закрытыми повреждениями головы, органов груди и живота. Направление раневых каналов обычно радиальное, с частицами осколков в глубине. Взрывные травмы сопровождается высокой летальностью и инвалидизацией пострадавших [1, 2, 4, 5].

Возникшие первичные повреждения, связанные с ударной волной, — коммоционно-контузионный синдром, вторичные — поражение осколками, третичные — механические повреждения от отбрасывания и соударения, четвертичные — ожоги, метгемоглобинемия, острый некроз почек [4, 8]. Доказано, что во время взрыва происходит генерализованное сотрясение, вызывающее сразу же изменения на всех уровнях гемостаза (организменном, системном, органном, тканевом, клеточном и субклеточном). Далее включаются общие патогенетические механизмы шока, происходит нарушение всех видов метаболизма и биоэнергетики. Быстро развивается травматическая токсемия. Стресс и анемия обусловливают резкое снижение функции иммунной системы, нарушение выведения шлаков и другие изменения нормальной деятельности всего организма. Ведущим в клинике взрывной травмы является общий тяжёлый коммоционно-контузионный синдром с нарушением нейроэндокринной регуляции [1, 4, 8].

При оценке тяжести поражения необходимо учитывать близость пострадавшего к источнику взрыва: в случае расположения в замкнутом пространстве на человека воздействуют все факторы поражения, что, несомненно, приводит к более тяжёлым последствиям. При этом воздействие этиологических факторов взрыва реализуется мгновенно, то есть практически одномоментно воздействию подвергаются все структуры организма. Даже для самого высокого уровня организации помощи раненым в рассматриваемой группе наивысшие показатели гибели на месте ранения в ближайшие сроки [4, 8].

Лечебная тактика при взрывной травме, как и при обычной, зависит от периода «травматической болезни»: острый (12–24 ч), относительной стабилизации жизненно важных функций (48–72 ч), максимального риска развития осложнений (завершается к 10-м суткам), полной стабилизации функций [8]. Оказание квалифицированной и специализированной медицинской помощи пациентам с взрывной травмой по возможности должно проводиться с привлечением к лечебно-диагностическому процессу, помимо хирургов, травматологов и анестезиологов, врачей других специальностей. Лечение этой группы пациентов включает в себя не только эффективное лечение травматического шока, но и выполнение неотложных и срочных оперативных вмешательств в короткие сроки после поступления, корригирующие вмешательства в более поздние сроки. Местное лечение часто требует применения различных методик аутодермопластики [9]. Не меньшее значение имеет лечение неврологических нарушений и нарушений психоэмоциональной сферы, которые могут сохраняться и проявляться в отдалённом периоде. Успех оказания медицинской помощи пациентам с взрывными поражениями во многом зависит от своевременного и профессионального взаимодействия врачей всей специальностей на всех этапах оказания помощи [4, 7, 8]. Как сказал академик РАН, профессор Ю.С. Полушин: «Анатомические разрушения — предмет внимания хирургов, однако результат их труда зависит и от того, как анестезиолог-реаниматолог правильно выстроит свою лечебную программу по коррекции неизбежно возникающих при тяжёлой травме функциональных нарушений» [8].

Для многих гражданских врачей, привлекаемых к лечению взрывной травмы мирного времени, рассматриваемые поражения недостаточно знакомы.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАй

Приводим клинический случай комбинированной открытой черепно-мозговой травмы, непроникающего минно-взрывного повреждения волосистой части головы, баротравмы, термического ожога волосистой части головы и левой половины лица, полученных ребёнком при выстреле из гранатомёта РПГ-18 в закрытом автомобиле.

В ДРКБ г. Саранска был доставлен подросток А., 17 лет, с диагнозом «огнестрельный термический ожог левой половины волосистой части головы».

Из анамнеза заболевания: со слов пациента, травма получена в результате случайного выстрела в закрытом автомобиле из гранатомёта РПГ-18, найденного в подвале жилого дома (рис. 1). Бригаду скорой помощи вызвала мать пострадавшего, которую о происшествии осведомил его товарищ. Первая помощь оказана врачом больницы скорой медицинской помощи. Первоначально доставлен в ближайшее медицинское учреждение — Мордовскую республиканскую центральную клиническую больницу (МРКЦБ, стационар для взрослых), где осмотрен консилиумом врачей (нейрохирург, реаниматолог, челюстно-лицевой хирург). Выполнена компьютерная томография (КТ) головного мозга, шейного отдела позвоночника, лёгких. Заключение: патологических изменений в веществе головного мозга не выявлено, КТ-картина гематомы мягких тканей головы слева, костно-деструктивных и травматических изменений в шейном отделе позвоночника не выявлено, в лёгких без видимой патологии. На основании данных осмотра и дополнительных методов исследования травматического повреждения головного мозга и травматического шока не выявлено. На базе МРКЦБ выполнена первичная хирургическая обработка раны головы под местной анестезией. Пациент, с учётом возраста и характера патологии, переведён в детский стационар.

 

Рис. 1. Вид автомобиля после совершённого в нём выстрела.

Fig. 1. View of the car after the fired shot.

 

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

При поступлении в ДРКБ (через 4 ч 30 мин с момента получения травмы): жалобы на боль в голове, усиливающуюся при движении, головокружение и тошноту, рвоты не было. Общее состояние средней степени тяжести, температура на нормальных значениях. Оценка сознания по шкале Глазго: открывание глаз спонтанно, двигательная реакция по команде, речевая реакция — осмысленный ответ (в месте и времени ориентирован, контактен, на вопросы отвечает правильно). GCS15=E4M6V5. Сознание ясное. Глазные щели: D>S из-за небольшого отёка области левой орбиты. Зрачки D=S. Нистагма нет. Движения глазных яблок не ограничены. Предметы различает, двоения не отмечает. Лицевая мускулатура симметрична. Глотание и фонация не нарушены. Речь в пределах возрастной нормы. Разговорную речь слышит с расстояния 1 м. Рефлексы сухожильные с верхних конечностей D=S. Рефлексы сухожильные с нижних конечностей D=S. Брюшные рефлексы обычные. Сила мышц достаточная. Тонус мышц физиологический. Патологических рефлексов нет. Менингеальные знаки отрицательные. Координационные пробы выполняет удовлетворительно. Кожные покровы чистые, бледно-розового цвета. Волосистая часть головы под повязкой, скудно пропитана серозно-геморрагическим отделяемым. Видимые слизистые оболочки без гиперемии, энантемы нет. Язык влажный, обложен налётом. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Грудная клетка обычной формы. При аускультации дыхание везикулярное, проводится по всем полям равномерно, хрипов нет. Перкуторно лёгочный звук в симметричных участках. ЧД 20 в минуту. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные, чистые. Ритм сердечных сокращений не нарушен. Пульс 92 в минуту. АД 120 и 84 мм рт. ст. Живот обычной формы, мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Патологических образований в брюшной полости не определяется. Печень не выступает из-под края рёберной дуги, селезёнка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный. Наружные половые органы сформированы правильно по мужскому типу. Диурез не нарушен.

Местный статус — мягкая бинтовая повязка на голове пропитана серозно-геморрагическим отделяемым. На коже левой половины лица, левой ушной раковине, заушной области имеются точечные округлой формы (0,1×0,1 см) множественные раны после воздействия горячего пороха или заряда. В левой лобно-теменно-височной области участок повреждённой кожи, подкожной клетчатки, мышц, апоневроза и частично надкостницы размером 20×25 см с участками размозжения мягких тканей ближе к центру повреждения 12×10 см. В центральной части данной области дно раны представлено костью (кость оголена, без надкостницы) 8×4 см, книзу от кости участок некротизированной височной мышцы. Края раны вокруг оголённой кости тёмно-красного и вишневого цвета. В ранах лобно-теменно-височной области тёмно-красная дерма с локальными участками некроза тёмно-коричневого цвета (рис 2.) Рана промыта 3% раствором перекиси водорода, водным раствором 0,05% хлоргексидина. Асептическая повязка с хлоргексидином.

 

Рис. 2. Status localis на момент поступления.

Fig. 2. Status localis on admission.

 

С учётом ранее проведённой первичной хирургической обработки раны дополнительные хирургические пособия не проводились. Запланировано этапное хирургическое лечение.

Предварительный диагноз: открытая непроникающая черепно-мозговая травма, непроникающее минно-взрывное повреждение волосистой части головы, сотрясение головного мозга? баротравма? Термический ожог II–III–IV степени волосистой части головы и левой половины лица, S — 3% п.т. (III–IV cт. S — 2% п.т.).

Проведено обследование: общий анализ крови: эритроциты — 4,52×10¹²/л, гемоглобин — 128 г/л, гематокрит — 38%, тромбоциты — 241,0×10⁹/л, лейкоциты — 20,0×10⁹/л, Ne (Ce) — 86%, Li — 7,0, моноциты — 7,0%, скорость оседания эритроцитов — 4 мм/ч (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево).

Общий анализ мочи: цвет жёлтый, прозрачная, рН кислая; удельный вес — 1020%, белок отрицательный, ацетон отрицательный, уробилин 0,1, лейкоциты 1–2 в поле зрения, слизь положительная, эритроциты не изменённые — 0 в поле зрения (показатели в пределах нормы).

Биохимический анализ крови: общий белок — 56,20 г/л, аланинаминотрансфераза — 16,30 Е/л, аспартатаминотрансфераза — 28,80 Е/л, билирубин общий — 19,02 мкмоль/л, билирубин прямой — 5,68 мкмоль/л, билирубин непрямой — 13,30 мкмоль/л, холестерин — 2,51 ммоль/л, глюкоза — 3,89 ммоль/л, мочевина — 3,46 ммоль/л, креатинин — 57,37 мкмоль/л, щелочная фосфатаза — 155,65 Ед/л, а-амилаза — 20,80 Ед/л (снижение общего белка, холестерина и а-амилазы; увеличение прямого билирубина).

Анализ мочи на химико-токсилогическое исследование — вещества не обнаружены.

Посев биоматериала из раны при переводе из МРКЦБ (после первичной хирургической обработки ран) и перед аутодермопластикой: микрофлора не обнаружена.

Заключение электрокардиографии: синусовая аритмия, вертикальное положение электрической оси сердца.

С целью определения возможных повреждений глотки, пищевода, желудка и двенадцатипёрстной кишки, а также развития возможных осложнений (язва, кровотечение) проведена эзофагогастродуоденоскопия: рефлюкс-эзофагит I-А степени, поверхностный гастрит, дуоденогастральный рефлюкс II степени.

Осмотр лор-врача. Риноскопия: наружный нос не деформирован. Дыхание носом свободное. Слизистая носа розовая, влажная. Носовые раковины обычные. Отделяемого нет. Обоняние не нарушено, со слов пациента. Носовая перегородка не смещена, расположена по средней линии. Носоглотка свободная.

Фарингоскопия: зев симметричен. Слизистая глотки розовая. Нёбные дужки обычные. Нёбные миндалины рыхлые. Лакуны свободные. Налёта нет. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

Отоскопия: AS и АD — ушные раковины правильной формы. Пальпация козелков, сосцевидных отростков безболезненная с обеих сторон. На левой половине лица, левой ушной раковине, заушной области имеются точечной округлой формы 0,1×0,1 см множественные раны после воздействия горячего пороха или заряда. Наружный слуховой проход свободный справа, слева несколько сужен в хрящевом отделе. Кожа наружного слухового прохода справа обычной окраски, слева розовая, отёчная. Барабанная перепонка справа серого цвета, контуры сохранены. Слева барабанная перепонка не обозрима в связи с наличием обильного отделяемого эпидермальных масс с геморрагическим компонентом. На момент осмотра установить наличие повреждения барабанной перепонки слева не представляется возможным из-за выраженного болевого синдрома при туалете наружного слухового прохода. Заложен тампон с мазью Левомеколь в правое ухо на 24 ч.

Повторный осмотр лор-врачом через сутки. Уточнение по осмотру барабанной перепонки слева: серо-розовая, перфорация в мезотимпануме. Отделяемые эпидермальные массы в небольшом количестве. С целью создания благоприятных условий для рубцевания перепонки назначено местное лечение с использованием мази Левомеколь.

Консультация офтальмолога (7-е сутки после госпитализации): OD Vis=1,0. OS Vis=1,0. Поля зрения: в норме. Положение глазных яблок: движение глазных яблок в полном объёме, девиация 0 градусов. Веки: OD — верхнее веко слегка отёчно в наружной трети. Конъюнктива век: розовая, рыхлая, отделяемое в полости конъюнктивы на момент осмотра отсутствует.

Правый и левый глаз: спокойный, оптические среды прозрачные, зрачок круглой формы, реакция зрачка на свет сохранена.

Глазное дно справа: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы чёткие, соотношение сосудов правильное.

Глазное дно слева: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы чёткие, вены и артерии умеренно извиты.

Диагноз: OD — реактивный отёк верхнего века. Ангиопатия сетчатки, левостороннее преобладание.

Заключительный диагноз: открытая непроникающая черепно-мозговая травма, непроникающее минно-взрывное повреждение волосистой части головы, термический ожог III–IV степени волосистой части головы и левой половины лица, S — 3% п.т., сотрясение головного мозга, перфорация барабанной перепонки слева, ангиопатия сетчатки, левостороннее преобладание. Сопутствующий: рефлюкс-эзофагит I-А степени, поверхностный гастрит, дуоденогастральный рефлюкс II степени.

Лечение

Медикаментозное: корригирующая инфузионная терапия: раствор 5% глюкозы, 4% калия хлорид; 0,9% раствор натрия хлорида; антибактериальная (цефтриаксон, цефтазидим, цефотаксим, амикацин, Лефлобакт), антигистаминная (хлоропирамин, лоратадин), препараты, улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови (пентоксифиллин), препараты, улучшающую регенерацию тканей (актовегин), обезболивающая терапия по показаниям; препараты, нормализующие и активирующие процессы центральной нервной системы (глицин), в послеоперационном периоде с целью подавления аутосенсибилизации дексаметазон. Учитывая механизм травмы, проводилось введение противогангренозной сыворотки, а также в связи с отсутствием данных о прививках — экстренная профилактика столбнячной инфекции.

Местное лечение: обработка открытых ран водным раствором 0,05% хлоргексидина, 3 раза в день, при этом частично удалялись участки некротических тканей по периметру. Перевязка с покрытием «Парапран с хлоргексидином». Повязка — чепец, фиксирующий бинт. Магнитотерапия и ультравысокочастотная терапия на поражённые области.

На 17-е сутки после поступления выполнена некрэктомия.

На 24-е сутки с момента поступления (7-е сутки после первой некрэктомии) выполнено наложение фрезевых реваскуляризирующих углублений на оголённые кости свода черепа (рис. 3).

 

Рис. 3. Наложение фрезевых реваскуляризирующих углублений на оголённые кости свода черепа.

Fig. 3. The imposition of milling revascularization depressions on the exposed bones of the cranial vault.

 

На 46-е сутки с момента поступления (22-е сутки после второго наложения фрезевых реваскулизирующих углублений на оголённые кости свода черепа) выполнена аутодермопластика гранулирующей раны волосистой части головы: электродерматомом ДЭ-60-01 с передней поверхности левого бедра выполнен забор расщеплённого кожного лоскута толщиной 0,3 мм и площадью около 6×10 см. Донорская рана укрыта салфетками, смоченными водным раствором хлоргексидина. Кожный лоскут перфорирован и уложен на гранулирующую рану, закрыта вся её площадь. Лоскут по периметру фиксирован узловыми швами к здоровой коже, укрыт салфеткой, смоченной водным раствором хлоргексидина, прижат рыхлым тампоном с его фиксацией. Наложены асептические повязки на раны.

Исход последующего наблюдения. Ребёнок выписан (отказ от стационарного лечения) с улучшением на 55-е сутки с момента поступления (рис. 4): рана на волосистой части головы зажила, приживление аутотрансплантата с частичным лизисом.

 

Рис. 4. Status localis после лечения (перед выпиской).

Fig. 4. Status localis after treatment (before discharge).

 

Рекомендовано: продолжить антибактериальную, десенсибилизирующую терапию, местное лечение (перевязки поражённых участков с антисептиками 1 раз в день) амбулаторно. Длительность и коррекция терапии должна быть согласована с хирургом в поликлинике по месту жительства.

В связи с наступлением совершеннолетия и переходом пациента во взрослую сеть катамнез проследить не удалось.

ОБСУЖДЕНИЕ

Взрывные повреждения относятся к числу наиболее тяжёлых травм. Чаще всего речь идёт о множественных и сочетанных травмах, характеризующихся особо тяжёлым общим состоянием пострадавших и обширными местными поражениями мягких тканей и костей различной локализации, могут быть с открытыми и закрытыми повреждениями головы, органов груди и живота. Наиболее тяжёлые повреждения происходят при нахождении в непосредственной близости от взрыва, усугубляет ситуацию нахождение в замкнутом пространстве [4, 8]. Представленный в клиническом примере механизм травмы (травма получена в результате случайного выстрела из гранатомёта РПГ-18, подросток находился при этом в закрытом автомобиле) и ожидания степени тяжести и повреждений, которые могли быть получены пациентом в замкнутом пространстве, не соответствуют литературным данным [10].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При оказании медицинской помощи пациентам с взрывной патологией большое значение имеет уровень подготовки врачей различных специальностей к диагностике и лечению данного вида повреждений. Знание особенностей повреждений, возникающих в результате взрывной травмы, необходимо для правильного построения диагностического поиска, постановки диагноза и проведения лечебных мероприятий.

В данном клиническом примере пациент со взрывной травмой выписан с улучшением, стационарный курс лечения составил 55 койко-дней. Успешного исхода лечения в этом клиническом случае, по нашему мнению, позволили добиться быстрая транспортировка пострадавшего в ближайшее медицинское учреждение — МРЦКБ (в котором оказывается помощь взрослому населению), где выполнено в кратчайшие сроки комплексное обследование и начато адекватное лечение; быстрый перевод больного из МРЦКБ в специализированное детское хирургическое отделение, где проведена полная и качественная диагностика повреждений, усиление и продолжение всех лечебных мероприятий в полном объёме по стандартам оказания специализированной медицинской помощи; непрерывность и последовательность консервативных и хирургических лечебных мероприятий и своевременная коррекция возникающих проблем.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования и подготовке публикации.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: А.И. Окунева — концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, написание, редактирование; Н.А. Калабкин, А.А. Копейкина — концепция и дизайн исследования; А.Р. Бабаниязов — написание статьи; Н.А. Окунев — редактирование.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законных представителей пациента на анализ и публикацию медицинских данных. Дата подписания: 16.10.21.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. The authors declare that there was no external funding for the study.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. The largest contribution is distributed as follows: A.I. Okuneva — concept and design of research, collection and processing of material, writing, editing; N.A. Kalabkin, A.A. Kopeikina — concept and design of research; A.R. Babaniyazov — manuscript writing; N.A. Okunev — editing.

Consent for publication. The patient’s legal representatives gave informed voluntary written consent to participate in the study (date of signing 16.10.21).

About the authors

Nicolai A. Okunev

National Research Mordovian State University

Email: nicolai.okunev@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8786-6998
SPIN-code: 9705-0818

MD, Dr. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Saransk

Aleksandra I. Okuneva

National Research Mordovian State University

Author for correspondence.
Email: toropkinaokuneva@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7182-2197
SPIN-code: 9726-0748

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Saransk

Nikolai A. Kalabkin

National Research Mordovian State University; Children's Republican Clinical Hospital, Saransk

Email: kalabkin-1990@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6916-9766
SPIN-code: 7835-2880

MD

Russian Federation, Saransk; Saransk

Anastasia A. Kopeikina

National Research Mordovian State University

Email: kopeykina.ananas1397@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8831-0895
Russian Federation, Saransk

Agajan R. Babaniyazov

National Research Mordovian State University

Email: a.babaniyazow1999@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-3158-8233

MD

Russian Federation, Saransk

References

Supplementary files