Foreign bodies in the gastrointestinal tract in children: algorithm of management and choice of instruments for endoscopic removal

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Подозрение на инородное тело (ИТ) или установленный факт его проглатывания является одной из наиболее частых причин к выполнению эндоскопического исследования верхнего отдела пищеварительного тракта (ВОПТ) у детей [1–3]. В данной ситуации ребёнок может нуждаться либо в экстренном эндоскопическом исследовании, либо во внимательном наблюдении [1, 2]. Большая часть ИТ покидают ВОПТ естественным путём без вреда здоровью ребёнка [4–6]. В то время как задержка эвакуации разнообразных по патологическому воздействию ИТ может привести к тяжёлым жизнеугрожающим последствиям, требующим эндоскопических или хирургических вмешательств [2, 7, 8].

Эффективность внутрипросветной манипуляции у детей зависит от адекватных медицинских знаний и оснащённости медицинским оборудованием, поскольку нередко с проблемой извлечения проглоченных предметов могут встречаться врачи-эндоскописты и хирурги взрослого регионального лечебного учреждения. В силу объективных причин существует ряд особенностей, из которых важными следует считать

• выбор оборудования и инструментальных принадлежностей согласно возрасту ребёнка;
• сроки извлечения ИТ с учётом их вредоносного влияния;
• локализация ИТ;
• время, прошедшее с момента проглатывания предмета, поскольку любая задержка снижает вероятность успешного внутрипросветного удаления и увеличивает риск возникновения осложнений.

В течение последних десятилетий эндоскопическое исследование ВОПТ в условиях педиатрического стационара является наиболее безопасным и успешным методом диагностики и извлечения ИТ. Однако до настоящего времени алгоритм ведения детей и удаления проглоченных предметов либо отсутствует, либо не всегда удовлетворяет потребностям клинической практики. Актуальной остаётся оценка выбора оптимального эндоскопического оборудования и инструментальных принадлежностей с учётом возраста детей, типа и вредоносного воздействия ИТ.

ЦЕЛЬ

Совершенствование алгоритма ведения детей с ИТ ВОПТ и выбора оптимального оборудования для своевременной диагностики и успешного эндоскопического удаления ИТ.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Данное ретроспективное трёхцентровое исследование проводилось в 2023 году на базе Клиники детских болезней Сеченовского центра материнства и детства, Морозовской детской городской клинической больницы и Научно-исследовательского института неотложной детской хирургии и травматологии.

Критерии соответствия

В исследование включались все истории болезни детей от 0 до 18 лет с подозрением на ИТ ВОПТ и установленным фактом проглатывания ИТ.

Клинический материал и методы исследования

Детально просмотрены истории болезни 1173 детей в возрасте от 0 до 18 лет, с подозрением на ИТ ВОПТ и установленным фактом проглатывания ИТ за период с 2017 по 2020 год. Мы анализировали истории болезней пациентов, от законных представителей которых перед началом исследования было получено добровольное информированное согласие на участие в исследовании и использование медицинских данных в научных целях. Ретроспективный анализ включал следующие параметры: возраст пациента; наличие, локализация, разновидность и рентгеноконтрастность ИТ; тип эндоскопического инструмента; время, прошедшее до момента удаления проглоченного предмета; продолжительность, успешность и осложнения процедуры удаления ИТ. Проведена оценка частоты проглатывания и разнообразия ИТ в зависимости от возраста детей, а так же эффективность использования различных видов эндоскопических инструментов по времени, затраченному на процедуру.

Наиболее часто ИТ застревают в шейном отделе пищевода у новорождённых и младенцев, поэтому основными клиническими проявлениями были гиперсаливация, дисфагия, одинофагия, попёрхивание, кашель, хрипы, свистящее дыхание различной степени выраженности. Миграция ИТ в желудок приводила к исчезновению клинических проявлений и могла протекать бессимптомно.

Помимо предварительного клинико-лабораторного обследования, консультации оториноларинголога и детского хирурга, который определяет показания к инструментальным методам диагностики, всем детям с подозрением на ИТ проводилось экстренное рентгенологическое исследование шеи, органов грудной клетки и брюшной полости в двух проекциях. Рентгеноконтрастность ИТ позволяет оценить его структуру и локализацию (особенно острых тонких металлических предметов, кусков металлической проволоки, ювелирных изделий с подвижной швензой и др.). Рентгенография может быть бесполезна для поиска рентгенонегативных ИТ, включая рыбные кости, деревянные, пластиковые и тонкие металлические предметы. Однако в любом случае она верифицирует те или иные осложнения от контакта с ИТ по наличию свободного воздуха в средостении или брюшной полости. Остальные лучевые методы диагностики использовались исключительно по требованию: рентгеноконтрастное исследование с водорастворимым контрастом при подозрении на перфорацию полого органа и компьютерная томография для подтверждения рентгенонегативного ИТ у ребёнка с установленным фактом его проглатывания (с клиническими проявлениями и без проявлений).

Детский хирург после анализа полученных клинико-лабораторных и инструментальных методов диагностики определял показания к эндоскопическому исследованию ВОПТ. Эндоскопическая диагностика и удаление ИТ выполнялись с помощью видеоэндоскопического центра экспертного класса видеоэзофагогастродуоденоскопами диаметром вводимой части от 5,9 до 9,2 мм в условиях операционного блока под наркозом с эндотрахеальной интубацией для защиты дыхательных путей от аспирации и для безопасного извлечения проглоченного предмета. Видеоэзофагогастродуоденоскоп и эндоскопические манипуляционные принадлежности подбирались согласно возрастным особенностям ребёнка и диаметру инструментального канала эндоскопа (табл. 1). Перечень эндоскопических принадлежностей для удаления ИТ у новорождённых и младенцев ограничен диаметром инструментального канала педиатрического ультратонкого эндоскопа (2 мм). Тем не менее среди них можно найти большое разнообразие эндоскопических захватов: маленькие щипцы для биопсии, маленькая полипэктомическая петля, захватывающий форцепт по типу «крысиный зуб», мини-ретривер и педиатрическое захватывающее устройство по типу «сачка» в виде плёнки или сетки. В случаях, когда ребёнок мог перенести эндоскопическое исследование аппаратами диаметром больше 9 мм с инструментальным каналом 2,8 мм, расширялся как спектр, так и возможности применения дополнительного и более разнообразного вида эндоскопических принадлежностей для удаления ИТ.

 

Таблица 1. Выбор гастроскопа в зависимости от возраста и массы тела ребёнка

Table 1. Choice of a gastroscope depending on the child’s age

Параметры инструмента / Tool Parameters	Новорождённые и младенцы с массой тела до 10 кг / Newborn and children <10 kg	Дети младшей возрастной группы с массой тела от 10 кг / Children ≥10 kg	Дети с массой тела >25 кг / Children >25 kg
Диаметр эндоскопа, мм / Endoscope diameter (mm)	5,5–5,9	7,8–8,8	9,2–9,9 и более
Инструментальный канал эндоскопа, мм / Working channel (mm)	2,0–2,2	2,2–2,8	2,8–3,7

 

Выбор тактики удаления ИТ зависел от его формы, размера, внутрипросветного расположения и вредоносного воздействия на окружающие ткани. Экстренному удалению подлежали все ИТ пищевода с клиническими проявлениями, ИТ с острыми краями, дисковые батарейки, проглатывание двух и более магнитов вне зависимости от их локализации в ВОПТ, поскольку все они несут высокий риск развития пролежней, химического ожога с некрозом окружающих тканей, перфорации и непроходимости пищеварительного тракта, требующих сложных хирургических вмешательств. Выраженные глубокие деструктивные изменения слизистой оболочки пищевода после удаления таких ИТ могут приводить к сужению просвета органа вплоть до стеноза, поэтому наличие деструктивных изменений служило показанием к установке под визуальным контролем желудочного зонда для адекватного питания ребёнка в постманипуляционном периоде.

При отсутствии клинических проявлений и при ИТ размером до 2,5 см с гладким краями была оправдана выжидательная тактика, поскольку вероятность отхождения их естественным путём достаточно велика. ИТ более 2,5 см, миновавшие пищевод, не проходят привратник, поэтому к ним применяли плановое эндоскопическое удаление.

Выбор вида инструментальных захватов в каждом наблюдении зависел от типа проглоченного ИТ со слов родителей и результатов диагностики, но в любом случае включал несколько вариаций. В нашей серии наблюдений использовались следующие инструментальные устройства: захват типа «сачок» (в виде сетки, плёнки, перфорированной плёнки), захватывающие щипцы типа «крысиный зуб», «аллигатор», двухлапковые ретриверы V-образной формы с задвигающимися браншами по типу «крысиный зуб», щипцы для биопсии, полипэктомические петли, многопроволочные корзины и мини-корзины, трехлапковые ретриверы. В качестве защиты от острых краёв мы использовали импровизированные приспособления (цилиндр от набора для лигирования варикозно-расширенных вен, овертюб для глубокой энтероскопии, пластиковую трубку, надетую на дистальный конец эндоскопа или специальный колпачок, в который можно погрузить опасные колющие или режущие предметы). Захваченные ИТ с острым концом (игла) при достаточном размере инструментального канала (более 2,8 мм) затягивали форцептом в инструментальный канал эндоскопа, а затем извлекали.

Статистический анализ

Размер выборки предварительно не рассчитывался.

Методы статистического анализа данных: при анализе данных использовалось программное обеспечение SPSS 17.0 для Windows 10 (SPSS, Чикаго, США). Непрерывные переменные обобщались с использованием средней арифметической и стандартного отклонения средней. Категориальные переменные обобщались с использованием частоты и процента.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Участники исследования

С диагнозом подозрение на ИТ ВОПТ было обследовано 1173 ребёнка: 676 (57,6%) мальчиков, 497 (42,4%) девочек. Из общего числа обследованных детей проглоченные предметы были подтверждены у 1008 (100%), из которых у 756 (75%) выполнено эндоскопическое исследование, а у 252 (25%) пациентов рентгеноконтрастные ИТ находились за пределами ВОПТ и не нуждались в эндоскопическом удалении.

Основные результаты исследования

Анализ частоты верификации ИТ в ВОПТ по годам показал рост обращений в наши медицинские учреждения: в 2017 году — 191 случай, в 2018 году — 226, в 2019 году — 367, а в 2020 году — 389, что может свидетельствовать о более широкой доступности эндоскопических методов диагностики и лечения этой патологии у детей. Среднее время от проглатывания предмета до эндоскопического исследования ВОПТ составило 36,5 ч.

Анализ показал, что большинство ИТ имели истинное происхождение, что свойственно популяции детей грудного и младшего дошкольного возраста, проглатывающих предметы и таким образом познающих окружающий мир. Это суждение подтвердил средний возраст наших пациентов, который составил (3,5±3,3) года (0–17 лет). Большинство проглоченных предметов были неорганическими (n=941, 93,4%) и визуализировались при рентгенологическом исследовании (n=844, 83,7%) (табл. 2). По патологическому влиянию наиболее распространёнными были инертные предметы округлой формы с гладкими краями (n=637, 63,2%), дисковые батарейки (n=166, 16,5%), остроконечные предметы (n=102, 10,1%) и магниты (n=62, 6,2%). Частота встречаемости других ИТ указана в табл. 2. Анализ локализации ИТ в ВОПТ показал, что из 1008 подтверждённых случаев, у 273 (27%) детей они располагались в пищеводе, у 471 (46,8%) — в желудке и у 23 (2,2%) пациентов — в двенадцатиперстной кишке. Остальные 250 (24%) были бессимптомными, находились за пределами эндоскопической досягаемости либо в глубоких отделах тонкой, либо в толстой кишке и не нуждались в эндоскопическом удалении (см. табл. 2).

 

Таблица 2. Характеристика инородных тел и их локализация, n/%

Table 2. A foreign body characteristics and localization (n/%)

Характеристика инородного тела / Foreign body characteristics	Пищевод / Esophagus	Желудок / Gastric	Двенадцатиперстная кишка / Duodenum	За пределами верхних отделов пищеварительного тракта / Beyond upper gastointestinal tract	Всего / Total
Рентгенопозитивное / Radiopaque	200/74,1	434/93,1	21/95,5	189/75,6	844/83,7
Рентгенонегативное / Radiolucent	70/25,9	32/6,9	1/4,5	61/24,4*	164/16,3
Неорганическое / Inorganic	225/83,3	458/98,3	22/100	236/94,4	941/93,4
Органическое / Organic	45/16,7	8/1,7	—	14/5,6	67/6,6
Инертное / Blunt	199/31,3	325/51	11/1,7	102/16	637/63,2
Остроконечное / Sharp	14/13,7	26/25,5	5/4,9	57/55,9	102/10,1
Дисковая батарейка / Disc battery	21/12,7	81/48,8	2/1,2	62/37,3	166/16,5
Магнит / Magnet	6/9,7	31/6,6	4/6,5	22/35,5	62/6,2
Пищевой комок / Food bolus	30/88,2	—	—	4/11,8	34/3,4
Безоар / Bezoar	—	4/100	—	—	4/0,3
Гидрогелевый шарик / Hydrogel ball	—	—	—	3/100	3/0,3
Всего / Total	270	466	22	250	1008

* получены со стулом.

* passed away with the feces.

 

Эндоскопическое удаление ИТ как единая процедура выполнялась в большинстве (n=751) случаев из 756 внутрипросветных исследований ВОПТ. Среднее время проведения инструментального вмешательства составило 17,63 мин и зависело от локализации и типа проглоченного предмета.

Своевременность и безопасность внутрипросветного удаления ИТ зависит от опыта врача-эндоскописта и выбора инструментального устройства. Захватывающее устройство типа «сачок» с сеткой или плёнкой стало наиболее востребованным эндоскопическим инструментом для извлечения ИТ, частота его использования достигла более чем ⅓ от всех внутрипросветных удалений ИТ (n=283, 37,6%) (табл. 3). Оно чаще всего применялось при извлечении инертных ИТ (n=208), батареек (n=55) и магнитов (n=16). Другими наиболее востребованными манипуляционными устройствами оказались захватывающие щипцы типа «крысиный зуб», двухлапковый ретривер V-образной формы с задвигающимися браншами по типу «крысиный зуб» и полипэктомическая петля, которые применялись в 278 (37%) наблюдениях. Их так же использовали для извлечения инертных ИТ (n=194), батареек (n=28), магнитов (n=13), остроконечных и тонких проглоченных предметов (n=33). Далее следовали форцепт для биопсии (n=86, 11,5%), многопроволочный захват типа корзинка (n=50, 6,5%). Менее востребованным инструментом оказались щипцы «аллигатор», которые использовали в 43 случаях (5,7%), а 10 (1,3%) свободнолежащих ИТ (пищевые комки у 8 детей и мелкие инертные ИТ у 2 детей) низведены при помощи эндоскопа из пищевода в желудок (см. табл. 3).

 

Таблица 3. Частота применения эндоскопических инструментов в зависимости от типа инородного тела

Table 3. The type of used endoscopic instrument according to the type of swallowed foreign bodies

Тип инородного тела / Foreign body type	Биопсийные щипцы / Biospy forceps	Аллигатор / Alligator	Крысиный зуб / Rat tooth	Ретривер / Retriver	Корзинка / Basket	Петля / Snare	Сачок / Net	Эндоскоп / Endoscope	Всего / Total
Инертное / Blunt	72	30	94	47	27	53	208	2	533
Остроконечное/ Sharp	3	5	16	5	2	12	2	0	45
Батарейка / Disc battery	9	3	8	8	9	12	55	0	104
Магнит / Magnet	0	5	4	3	6	6	16	0	40
Безоар / Bezoar	0	0	1	0	0	0	0	0	1
Пищевой комок / Food bolus	2	0	3	4	7	2	2	8	28
Всего / Total	86	43	126	67	51	85	283	10	751

 

Сравнительная оценка использования различных типов инструментов, продолжительности процедуры и вида ИТ представлена на рис. 1. Согласно полученным данным захватывающее устройство типа «сачок», захватывающие щипцы и ретривер типа «крысиный зуб», полипэктомическая петля и многопроволочная корзина зарекомендовали себя как наиболее универсальные эндоскопические манипуляционные инструменты для удаления 4 разновидностей ИТ, с наилучшими показателями среднего времени выполнения процедуры продолжительностью от 15 до 20 мин.

 

Рис. 1. Длительность процедуры удаления инородных тел

Fig. 1. Duration of the procedure for removing foreign bodies

 

Захватывающее устройство типа «сачок» оказалось наиболее популярным инструментом с одинаковым средним временем выполнения процедуры до 17 мин. Чаще других его использовали для удаления инертных ИТ, батареек, магнитов, пищевых комков.

Захватывающие щипцы типа «крысиный зуб», двухлапковый ретривер V-образной формы с задвигающимися браншами по типу «крысиный зуб», полипэктомическая петля и многопроволочная корзина так же оказались универсальными инструментами для извлечения как вышеуказанных типов ИТ, так и остроконечных проглоченных предметов. Преимуществом этой разновидности захватов являлась возможность исключить травматизацию окружающих тканей и возможность использовать импровизированные приспособления для защиты от острых краёв. Использование этих захватов оказалось наиболее оптимальным при манипуляциях в условиях ограниченного объёма полого органа (пищевод, тонкая кишка), с более жёстким захватом фрагментов металлической проволоки или погрузившихся магнитов без перфорации стенки органа, при извлечении плоских батареек из зоны некроза. Возможно, именно с последним обстоятельством связано удлинение продолжительности процедуры со средним временем выше 19,6 мин для захватов типа «крысиный зуб». Для удаления остроконечных ИТ и магнитов с помощью полипэктомической петли и многопроволочной корзины среднее время процедуры составило 16 мин.

Гладкие скользкие длинные ИТ в виде полого цилиндра или имеющие сквозное отверстие успешно удаляются с помощью проведения закрытых биопсийных щипцов через отверстие с последующим раскрытием браншей для надёжного захвата.

Осложнений, связанных с эндоскопическим удалением ИТ не было. Осложнения, связанные с ИТ, наблюдались в 52 случаях (5,1%), среди которых 51 химический ожог пищевода (n=17) и желудка (n=34) дисковыми батарейками, 1 перфорация желудка в результате длительного нахождения магнитов в просвете полого органа.

Извлечению с помощью эндоскопа не подлежали 3 гигантских трихобезоара, полностью заполнявшие просвет желудка и магниты, приведшие в одном наблюдении к кишечной непроходимости, а в другом — к перфорации тонкой кишки. Данные ИТ удалены в ходе хирургического вмешательства.

ОБСУЖДЕНИЕ

Ведение детей с проглоченными ИТ требует соответствующих медицинских знаний и навыков в их экстракции с использованием различных манипуляционных инструментов [1, 2]. Удаление ИТ с помощью гибкой эндоскопии является наиболее распространённым методом лечения у детей [1–4]. Принятие решения о необходимости извлечения ИТ определяет дальнейшие этапы, среди которых большое значение имеет выбор подходящего эндоскопического оборудования манипуляционного инструмента и анестезиологического пособия с учётом возрастных особенностей ребёнка. Независимо от возраста пациента, типа, локализации и вредоносного воздействия ИТ анестезиологическое пособие должно быть одинаковым при всех эндоскопических вмешательствах — их необходимо выполнять под общим обезболиванием с эндотрахеальной интубацией для защиты дыхательных путей от аспирации [1, 2]. Выбор оптимального манипуляционного инструмента зависит от локализации и вредоносного воздействия ИТ на окружающие ткани.

Независимо от типа, наличия или отсутствия клинической картины, ИТ пищевода являются потенциальной угрозой аспирации, риска отсроченной перфорации, пенетрации и других осложнений, поэтому требуют экстренного удаления [1, 2]. Так же экстренному извлечению из желудка и тонкой кишки подлежат остроконечные ИТ и предметы диаметром более 2,5 см или длиной более 6 см, предметы, оказывающие химическое или физическое действие на стенку полого органа [2]. Удаление таких ИТ до выхода за пределы эндоскопической досягаемости остаются лучшим способом избежать серьёзных жизнеугрожающих осложнений и тяжёлых полостных хирургических вмешательств. К ИТ с гладкими краями в желудке, может применяться выжидательная тактика. Извлечение проводиться только, если они проявляются клинически или не выходят естественным путём через 4 нед. [2].

Инертные ИТ, преимущественно монеты и дисковые батарейки, представляли наиболее распространённый вид проглоченных предметов в нашей серии наблюдений (см. табл. 2). В течение последних 5 лет частота их встречаемости у детей остаётся неизменённой, что подтверждают отечественные и зарубежные литературные источники [6, 9]. Такие ИТ мы рекомендуем удалять с помощью захватывающего устройства типа «сачок» в виде сетки, целой или перфорированной плёнки, захватывающих форцептов «крысиный зуб», двухбраншевого V-образного ретривера и многопроволочной корзинки. Успешность применения захватывающего устройства типа «сачок» можно объяснить его способностью полностью обхватывать ИТ, исключая соскальзывание при прохождении анатомо-физиологических сужений ВОПТ во время извлечения. Следует подчеркнуть, что наиболее эффективным это устройство оказалось при удалении плоских скользких предметов из желудка, а также мягких ИТ, подвергающихся фрагментации при использовании других захватов, поскольку объём полого органа при инсуффляции воздухом позволял полностью раскрывать захватывающую часть инструмента и манипулировать ею. Разновидности всех этих устройств адаптированы по диаметру, длине и размеру инструментального канала гастроинтестинальных эндоскопов и позволяет использовать их у детей всех возрастов.

Дисковая литий-ионная батарейка — крайне опасное ИТ. Данное утверждение созвучно с работами других исследователей [4, 6, 9, 10]. Большинство осложнений (51 из 52 наших наблюдений) было вызвано именно этим видом проглоченных предметов из-за их способности быстро и последовательно повреждать пищевод за счёт генерации остаточного заряда электрического тока, компрессионного некроза слизистой оболочки, а также в результате утечки едкой жидкости. Патологическое воздействие может начаться в течение 15 мин после контакта батарейки с пищеводом. Возникающий на этом фоне выраженный спазм мышц шейного отдела пищевода, некротические массы и гладкие края ИТ сужают выбор эндоскопических принадлежностей и значительно усугубляют извлечение, так как требуют большого количества попыток для захвата. Наиболее оптимальными можно считать захватывающие форцепты V-образной формы с задвигающимися браншами по типу «крысиный зуб» или захватывающие щипцы «крысиный зуб». Выраженные деструктивные изменения слизистой оболочки пищевода являются показанием к установке зонда в желудок для адекватного питания ребёнка, а во избежание потенциальных осложнений после удаления этих ИТ целесообразно выполнять компьютерную томографию. Несвоевременное удаление дисковой батарейки чревато серьёзными последствиями: перфорацией пищевода, пневмотораксом, медиастинитом, параличом голосовых связок, трахеопищеводным или аортоэзофагеальным свищом, стенозом пищевода [4, 10, 11].

Швейные иглы, гвозди, саморезы, обычные и английские булавки являются наиболее распространёнными остроконечными предметами, проходящими желудочно-кишечный тракт без причинения вреда здоровью [4]. Это согласуется с нашими данными, подтвердившими, что 55,9% остроконечных ИТ беспрепятственно покинули организм ребёнка (см. табл. 2). Однако при несвоевременной диагностике и удалении этих предметов могут возникнуть отсроченные перфорации, миграция за пределы просвета органа, абсцессы, формирование свищей [12–14], аппендицит, пенетрация в печень, желчный пузырь, сердце и лёгкие [15–18], а также разрыв общей сонной артерии [19]. Универсальным инструментом для извлечения остроконечных ИТ оказались захватывающие щипцы типа «крысиный зуб», двухлапковый ретривер V-образной формы с задвигающимися браншами по типу «крысиный зуб» и полипэктомическая петля.

Риск тяжёлых травм для ребёнка несёт проглатывание двух и более магнитов. Магниты, притягиваясь друг к другу, захватывают стенку полого органа, способствуют некрозу, перфорации, кишечной непроходимости и перитониту, поэтому их следует удалять в пределах эндоскопической досягаемости в экстренном порядке. В другой ситуации рекомендуется тщательное наблюдение и консультация хирурга при отсутствии продвижения магнитов по желудочно-кишечному тракту. Результат опроса членов Североамериканского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания показал, что 52% проглоченных магнитов удаляются эндоскопически [4]. Это совпадает с нашими данным, подтвердившими 64% случаев внутрипросветного извлечения. Захватывающее устройство по типу «сачок» в виде плёнки оказалось самым успешным для сцепленных между собой предметов, что позволяет рекомендовать его в качестве инструмента первой линии. Единичные магниты, внедрившиеся в стенку без перфорации полого органа или притянувшиеся через его складку оптимально извлекать с помощью захватывающих форцептов «крысиный зуб» или обычными щипцами для биопсии. Контрольное рентгенологическое исследование органов грудной и брюшной полости сразу после удаления ИТ позволит избежать возможных серьёзных и тяжёлых осложнений.

Использование в качестве детских игрушек водоудерживающих агентов, поглощающих жидкость и способных увеличиваться в 400 раз, при проглатывании несёт в себе риск возникновения кишечной непроходимости. Все гидрогелевые шарики в нашем исследовании на момент госпитализации находились за пределами эндоскопической досягаемости в глубоких отделах тонкого кишечника, а пациенты, не имея какой-либо симптоматики велись консервативно, находясь под наблюдением до того момента пока ИТ не покидало организм естественным путём. Наши данные совпадают с результатами других исследований, где 150 детей в возрасте от 1,5 до 10 лет, проглотившие такие ИТ, не имели симптомов и тоже находились под наблюдением [19, 20]. Однако гидрогелевые шарики являются потенциально опасными ИТ. Опубликовано 6 случаев осложнений, связанных с этими ИТ, а возраст всех прооперированных по поводу тонкокишечной непроходимости детей составил 6–18 мес. [21–24]. Опубликован случай со смертельным исходом: у шестимесячного пациента с непроходимостью тощей кишки после хирургического лечения развилась несостоятельность анастомоза, и ребёнок скончался от сепсиса [24]. Таким образом прослеживается зависимость — чем младше ребёнок, тем выше риск возникновения кишечной непроходимости. Исходя из вышеперечисленного, при нахождении гидрогелевых шариков в пределах ВОПТ необходимо их срочное эндоскопическое удаление, а за пределами ВОПТ — внимательное динамическое наблюдение.

В нашей серии наблюдений свободнолежащие пищевые комки в пищеводе чаще всего аккуратно низводили в желудок с помощью гибкого эндоскопа или извлекали при помощи захватывающего устройства типа «сачок» и многопроволочной корзинки. После удаления этого типа ИТ следует провести контрольный эндоскопический осмотр для диагностики причины нарушения пассажа пищевого комка по пищеводу (например, стриктура или эозинофильный эзофагит) [2]. Способы извлечения вклиненного пищевого комка разнообразны и подразумевают использование одного или многих инструментов: захватывающее устройство типа «сачок», форцепт «крысиный зуб», «аллигатор», многопроволочная корзина, ретривер-тренога и аспирация. Некоторые авторы считают создание эффекта всасывания с помощью прозрачного колпачка наиболее эффективным способом, уменьшающим продолжительность процедуры по сравнению с другими инструментами [25]. Низведение вклиненного предмета в пищеводе с помощью эндоскопа требует крайней осторожности, поскольку часто не удаётся определить этиологию дистальной обструкции как возможной причины перфорации полого органа.

На наш взгляд полученные результаты и анализ литературных данных предполагает необходимость модификации алгоритма диагностики и эндоскопического удаления ИТ ВОПТ у детей. Предлагаемый нами алгоритм представлен на рис. 2.

 

Рис. 2. Модифицированный алгоритм ведения детей с инородными телами верхних отделов пищеварительного тракта: ИТ — инородное тело

Fig. 2. Modified algorithm for managing children with upper gastrointestinal FB’s: FB’s — foreign bodies

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Совершенствование алгоритма ведения пациентов, оптимальный выбор эндоскопического оборудования и манипуляционных принадлежностей в зависимости от возраста ребёнка, локализации типа и вредоносного воздействия проглоченного предмета являются залогом успешного и эффективного выполнения внутрипросветной лечебной процедуры у детей.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Статья публикуется без спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явных и потенциальных конфликтов интересов.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Наибольший вклад распределён следующим образом: А.А. Шавров (мл.) — сбор и обработка материалов, дизайн исследования, анализ полученных данных, написание текста; А.О. Меркулова — сбор и обработка материалов; Д.А. Морозов, А.А. Шавров — дизайн исследования, редактирование и доработка рукописи; А.Ю. Харитонова, С.И. Ибрагимов, Е.А. Фролов — анализ полученных данных, сбор и обработка материалов.

Этическое утверждение. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова (№ 06–23 от 06.04.2023).

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. The publication had no sponsorship.

Competing interests. The authors claim that there is no conflict of interest in the article.

Authors’ contribution. All authors confirm compliance of their authorship with the international ICMJE criteria. The largest contribution is distributed as follows: A.A. Shavrov (Jr.) — collection and processing of data, research design, analysis of the data obtained, writing the text; A.O. Merkulova — collection and processing of data; D.A. Morozov, A.A. Shavrov — research design, editing and revision of the manuscript; A.Yu. Kharitonova, S.I. Ibragimov, E.A. Frolov — analysis of the obtained data, collection and processing of the data.

Ethics approval. The present study protocol was approved by the local Ethics Committee of the The First Sechenov Moscow State Medical University (No. 06–23 by 06.04.2023).

About the authors

Anton A. Shavrov

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Author for correspondence.
Email: shavrovnczd@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0178-2265
SPIN-code: 2381-3024

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Россия, Moscow

Anastasia O. Merkulova

Clinical and Research Institute of Emergency Pediatric Surgery and Trauma

Email: anast.merkulova@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-8623-0947
SPIN-code: 2535-1504
Россия, Moscow

Andrey A. Shavrov

Clinical and Research Institute of Emergency Pediatric Surgery and Trauma; Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov

Email: shavrovaa@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3666-2674
SPIN-code: 3455-9611

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Россия, Moscow; Moscow

Dmitry A. Morozov

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: damorozov@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-1940-1395
SPIN-code: 8779-8960

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Россия, Moscow

Anastasia Yu. Kharitonova

Clinical and Research Institute of Emergency Pediatric Surgery and Trauma

Email: anastesia08@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6218-3605
SPIN-code: 1251-5150

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Россия, Moscow

Sultanbek I. Ibragimov

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: doc.sultan05@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6651-8249
SPIN-code: 2527-4325
Россия, Moscow

Egor A. Frolov

Clinical and Research Institute of Emergency Pediatric Surgery and Trauma

Email: efrolov228@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-1561-5510
Россия, Moscow

References

Supplementary files