Vaccum-therapy for treating a wound of difficult anatomic location in a 17-year old boy with systemic arthritis

Full Text

Обоснование

Использование вакуум-терапии (VAC^© Therapy, NPWT) хорошо зарекомендовало себя при лечении ран [1–3].

В основе вакуум-терапии лежит воздействие на рану отрицательного давления через герметическую повязку [4]. В качестве материала повязки для наполнения раны используется стерильная губка или марля, наполнитель раны закрывается прозрачным адгезивным покрытием, не пропускающим воздух. Перед наложением герметической повязки рекомендуется провести тщательный гемостаз и санацию раны [5–7].

К положительным эффектам метода относится уменьшение раневой полости, снижение выраженности раневой экссудации, уменьшение локального отёка раны, усиление местного кровообращения, снижение уровня микробной обсеменённости, поддержание влажной раневой среды. Эти эффекты способствуют увеличению интенсивности клеточной пролиферации, усилению ангиогенеза, что ускоряет заживление раны [6].

Выделяют несколько предполагаемых механизмов, объясняющих эффекты вакуум-терапии: макро- и микродеформация тканевого ложа, связанный с ними эффект гипоксии и активное удаление раневого отделяемого [3, 7–9].

Помимо улучшения заживления раны, вакуум-терапия способствует снижению затрат на лечение, так как вакуум–повязки накладываются на более длительный срок (в среднем от 3 до 7 сут), что уменьшает количество перевязок, экономит перевязочные средства и препараты местного действия, а также ресурсы медицинского персонала [5, 6]. Благодаря длительному отсутствию перевязок, а значит и контакта раны с инструментом, воздухом лечебного учреждения и руками медицинского персонала, вакуум-терапия снижает риск контаминации раневой поверхности госпитальными штаммами микроорганизмов.

Вакуум-терапию рекомендуется использовать для лечения сложных ран: хронических трофических язв, в том числе при диабетических язвах стопы, при длительно незаживающих ранах, пролежнях, острых и хронических ранах, ожогах, обморожениях, при открытых переломах и сочетанных повреждениях конечностей, при укусах животных, для фиксации и спасения кожного лоскута, а также лечения ранений грудной клетки и для ведения лапаротомных ран открытым способом [5, 6, 8–13].

К противопоказаниям вакуум терапии относят озлокачествление раны, наличие в ране кровотечения, открытых сосудов, нервов, сухожилий, анастомозов, психические заболевания [5, 6, 8, 9]. С осторожностью вакуум-терапию стоит применять при лечении инфицированных ран и у пациентов, принимающих антикоагулянты или ингибиторы агрегации тромбоцитов, а также при лечении свищей или ран, частью которых являются внутренние органы [5, 6, 8, 9].

К осложнениям вакуум-терапии относят выход из строя источника вакуума, развитие раневой инфекции, боль, кровотечение, раздражение кожи, аллергические реакции, врастание грануляций в губку [5].

Описание клинического случая

Пациент 2005 года рождения с диагностированным в 2017 году юношеским артритом с системным началом, активность 2–1 степени, рентгенологическая стадия 3, функциональный класс 2, вторичный гемофагоцитарный синдром от января 2019 года. С 2017 года получал терапию иммунодепрессантами и глюкокортикоидами.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

На фоне пульс-терапии метилпреднизолоном в дозе 750 мг/введение, терапии тоцилизумабом в дозе 162 мг подкожно в сочетании с тофацитинибом в дозе 10 мг/сут перорально 09.11.2022 развился отёк, гиперемия, гипертермия медиальной половины правой ягодичной области. Состояние было расценено как инфекционное осложнение (целлюлит), назначена антибактериальная терапия меропенемом и линезолидом, тоцилизумаб отменен. Назначена местная противовоспалительная терапия, проводились ежедневные обработки ягодичной области справа.

С 12.11.2022 появилась распространённая пятнистая сыпь с геморрагическими элементами, по поводу которой возвращена внутривенная терапия глюкокортикоидами с положительным эффектом.

С 14.11.2022 появилось гнойное отделяемое с детритом из раны в области правой ягодичной области. В области правой ягодичной складки отмечался раневой дефект протяжённостью 5 см с некрозом подкожной жировой клетчатки до корня мошонки с распространением на область правой ягодицы. Поставлен диагноз «Некроз подкожной жировой клетчатки правой ягодицы с распространением к корню мошонки». По жизненным показаниям 15.11.2022 назначен пероральный приём преднизолона в дозе 0,5 мг/(кг×сут)

При осмотре общее состояние средней тяжести. Температура 36,3 ℃. Положение активное. Вес 73 кг. Рост стоя 177 см. Кожные покровы бледные, умеренно влажные, стрии по всему телу. Единичные элементы уртикарной сыпи на руках и стопах. Высыпания мигрирующие, более выраженные утром, зуда нет. Слизистые чистые, влажные. Зев не гиперемирован, миндалины рыхлые, наложений нет, не гиперемированы. Подкожная клетчатка развита избыточно, распределена по кушингоидному типу. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхательных движений 17 в мин, концентрация кислорода в артериальной крови 99%. Тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет, частота сердечных сокращений 82 в мин, артериальное давление 120/73 мм рт. ст. Язык чистый.

Выполнена магнитно-резонансная томография (16.11.2022): выявлена картина распространённого отёка подкожной жировой клетчатки промежности справа, параректальной и ягодичной области с наличием гнойного содержимого. Данных за объёмное образование органов малого таза, костно-деструктивные изменения позвоночника не получено (рис. 1).

 

Рис. 1. Магнитно-резонансная томография от 16.11.2022.

Fig. 1. Magnetic resonance imaging on Nov 16, 2022.

 

По данным клинического анализа крови от 16.11.2022 выявлен лейкоцитоз (табл. 1).

 

Таблица 1. Результаты клинического анализа крови от 16.11.2022

Table 1. Results of clinical blood testing dated Nov 16, 2022

Показатель / Indicator		Значение / Value	Референсное значение / Reference  value
Эритроциты, ×1012/л	Red blood cells, ×1012/L	4,5	4,5–5,3
Лейкоциты, ×109/л	White blood cells, ×109/L	32,41	4,5–11,5
Гемоглобин, г/л	Hemoglobin, g/L	128	120–160
Гематокрит, %	Hematocrit, %	37,8	37–49
Тромбоциты, ×109/л	Platelet, ×109/L	322	150–450
Нейтрофилы, %	Neutrophils, %	88,7	43–65
Лимфоциты, %	Lymphocytes, %	6,9	30–45
Моноциты, %	Monocytes, %	4,1	3–9
Эозинофилы, %	Eosinophils, %	0	1–5
Базофилы, %	Basophils, %	0,3	0–0,5
Нейтрофилы, ×109/л	Neutrophils, ×109/L	28,74	1,1–9,9
Лимфоциты, ×109/л	Lymphocytes, ×109/L	2,23	1,2–5,2
Моноциты, ×109/л	Monocytes, ×109/L	1,33	0,38–1,26
Эозинофилы, ×109/л	Eosinophils, ×109/L	0,01	0,1–0,6
Базофилы, ×109/л	Basophils, ×109/L	0,1	0,04–0,2
Незрелые гранулоциты, %	Immature granulocytes, %	3,4	<1
Незрелые гранулоциты, ×109/л	Immature granulocytes, ×109/L	1,11	<0,05
Скорость оседания эритроцитов, мм/час	Erythrocyte sedimentation rate, mm/hour	2	2–20

 

Дифференциальная диагностика

В дифференциально-диагностический поиск были включены объёмные поражения органов малого таза, костно-деструктивные изменения позвоночника, пост- инъекционный абсцесс и гнойные отсевы. Поражения органов малого таза и костно-деструктивные изменения позвоночника были исключены по данным магнитно-резонансной томографии, постинъекционный абсцесс — в связи с отсутствием внутримышечных инъекций в ягодичной области, гнойные отсевы — в связи с отсутствием первичного воспалительного очага.

Лечение

Пациента перевели в хирургическое отделение 16.11.2022, где под общей анестезией проведена хирургическая обработка раны. При ревизии раны выявлено поражение подкожно-жировой клетчатки от наружного края раны к корню мошонки с гнойным содержимом общим объёмом до 350 мл., что соответствовало данным магнитно-резонансной томографии. Проведено удаление некротизированных тканей. Рана промыта антисептическими растворами. Учитывая большой объём раневого дефекта, принято решении о проведении лечения с помощью аппарата отрицательного давления, для чего в рану на всём протяжении уложена полиуретановая губка (рис. 2). На рану наложен аппарат интермиттирующего отрицательного давления Suprasorb CNP P1. Послеоперационный период прошёл без осложнений. Продолжена терапия преднизолоном в сочетании с противомикробной терапией.

На 9 послеоперационные сутки на фоне терапии отмечался стойкий положительный эффект в виде тенденции ко вторичному заживлению раны (рис. 2). По дренажу отделялось небольшое количество экссудата.

 

Рис. 2. Состояние раны по датам осмотра.

Fig. 2. Wound view on different examination dates.

 

Ревизия раны 02.12.2022: края чистые, рана освежена, наложены швов по Донатти нерассасывающейся нитью, установлен резиновый выпускник, наложен аппарат интермиттирующего отрицательного давления.

Учитывая снижение регенеративных возможностей организма на фоне ревматологического заболевая 16.12.2022: выполнена повторная ревизия раны. Сняты швы, размеры раневого дефекта уменьшились, и составляли около 5×7 см, грануляций в глубине раны не отмечалось, имелись подкожные полости со слепыми карманами, распространяющимися кзади от анального канала и до средней трети мошонки справа. Решено попытаться сблизить глубокие слои подкожной жировой клетчатки рифными швами с захватом зон полостей. Рана ушита: наложены рифные швы нитью Тисорб (полиглактин) 1,0 через все слои. На швы наложен аппарат интермиттирующего отрицательного давления.

Исход и результаты последующего наблюдения

На контрольном осмотре 23.02.2023, после снятия швов, отмечается полное заживление раны. Пациент наблюдается у ревматолога по поводу основного заболевания, хирургические осложнения не возникали.

Обсуждение

Вакуум-терапия эффективна в лечении сложных ран, в том числе у детей. В частности, мы продемонстрировали эффективность метода для лечения инфицированной раны у пациента, принимающего иммуносупрессивную терапию. С другой стороны, для лечения пациента, помимо вакуум-терапии, был применён комплекс мер: коррекция иммуносупрессивной терапии, местная противовоспалительная терапия, хирургическая обработка раны, антибиотикотерапия. Таким образом, результат лечения в значительной степени зависел от комплекса мер и от совместной работы врачей нескольких специальностей.

Заключение

Вакуум-терапия уменьшает отёк и бактериальную нагрузку раны, улучшает перфузию и стимулирует развитие грануляционной ткани, что улучшает возможности заживления. Вакуум-терапия эффективна для лечения сложных ран в детской хирургии и позволяет добиться положительных результатов. В то же время, она является дополнением, а не заменой хирургического лечения.

Конечный результат в значительной степени зависит от сопутствующей патологии и от всего комплекса мер, включая адекватную хирургическую обработку раны, тщательный мониторинг и соответствующую антибактериальную терапию.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Статья публикуется без спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явных и потенциальных конфликтов интересов.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Наибольший вклад распределён следующим образом: Дьяконова Е.Ю. — концепция и дизайн исследования, сбор, обработка и анализ материала, написание и редактирование статьи; Гусев А.А. — концепция, дизайн и редактирование статьи, сбор и обработка материала; Яцык С.П. — концепция, дизайн и редактирование статьи; Бекин А.С. — сбор, обработка и анализ материала, написание текста статьи; Тишкин Г.В. — анализ материала, написание текста статьи.

Согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законного представителя пациента на публикацию медицинских данных в обезличенной форме в журнале «Детская хирургия». Дата подписания 22.02.2024.

Additional information

Funding source. The publication had no sponsorship.

Competing interests. The authors claim that there is no conflict of interest in the article.

Authors’ contribution. All authors confirm compliance of their authorship with the international ICMJE criteria. The largest contribution is distributed as follows: Dyakonova E.Yu. — concept and design of the study, collection, processing and analysis of material, manuscript writing and editing; Gusev A.A. — concept, design and manuscript editing, collection and processing of material; Yatsyk S.P. — concept, design and manuscript editing; Bekin A.S. — collection, processing and analysis of material, manuscript writing; Tishkin G.V. — analysis of the material, manuscript writing.

Consent for publication. Written consent was obtained from the representative of the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images in anonymized form within the manuscript in the journal Russian Journal of Pediatric Surgery. Date of signing 22.02.2024.

About the authors

Elena Yu. Dyakonova

National Medical Research Center for Children's Health

Author for correspondence.
Email: rytella@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8563-6002
SPIN-code: 5709-3352

MD, Dr. Sci. (Medicine)

Россия, 2/62 Lomonosovsky avenue, 119296 Moscow

Aleksey A. Gusev

National Medical Research Center for Children's Health

Email: drgusev@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-2029-7820
SPIN-code: 1220-4593

MD, Cand. Sci. (Medicine), Assoc. Professor

Россия, 2/62 Lomonosovsky avenue, 119296 Moscow

Aleksandr S. Bekin

National Medical Research Center for Children's Health

Email: aleksandr_bekin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5900-1812
SPIN-code: 7699-2398

MD

Россия, 2/62 Lomonosovsky avenue, 119296 Moscow

Sergey P. Yatsyk

National Medical Research Center for Children's Health

Email: yatsyk@nczd.ru
ORCID iD: 0000-0002-0764-1287
SPIN-code: 4890-8742

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor, Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences

Россия, 2/62 Lomonosovsky avenue, 119296 Moscow

German V. Tishkin

Lomonosov Moscow State University

Email: lem19051917@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-3436-7201
Россия, Moscow

References

Supplementary files