Эндоскопическое лечение разрыва промежуточного бронха у ребёнка 4 лет с политравмой: клиническое наблюдение

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Политравма относится к видам детского травматизма с высокой летальностью, составляющей от 7,1% до 22% [1, 2]. За исключением грудного и раннего детского возраста, травмы лидируют в структуре детской смертности во всем мире [2]. По данным Всемирной Организации Здравоохранения более 2000 детей в мире погибают от травм ежедневно [2]. Особого внимания заслуживает торакальная травма, которая хотя и составляет у детей менее 10% от всех травматических повреждений, сопряжена с высокой летальностью [1–6]. Травма груди является маркером тяжести повреждения и занимает второе место после ЧМТ, как наиболее вероятная причина летального исхода [1, 4–7].

Травма груди, приводящая к разрыву главных бронхов, встречается редко — с частотой от 0,7 до 2,8% [8–11]. Разрыв крупных бронхов часто приводит к летальному исходу из-за несвоевременной диагностики и трудностей с обеспечением адекватной вентиляции у пациентов с сочетанными и множественными повреждениями при политравме [8–15]. По данным литературы, смертность при разрыве крупных бронхов находится в диапазоне от 9 до 30% [8–11]. Малый объём литературных данных, особенно у детей, и уникальность каждого наблюдения определяют отсутствие единой диагностической и лечебной тактики [12–17]. Целью нашей публикации является демонстрация редкого клинического наблюдения успешного эндоскопического лечения разрыва промежуточного бронха у ребёнка 4-х лет с политравмой.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Мальчик (4 года) пострадал в дорожно-транспортном происшествии как пешеход. Первые 3-е сут находился на лечении по поводу политравмы — черепно-мозговая травма (ЧМТ), травма груди, травма живота — в стационаре по месту жительства, куда был доставлен бригадой скорой медицинской помощи с места происшествия. При поступлении в первичном стационаре по экстренным показаниям ребёнок был интубирован и переведён на искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ); начата противошоковая терапия, включая вазопрессорную поддержку; выполнены дренирование правой плевральной полости двумя дренажами по поводу напряженного пневмоторакса справа и лапаротомия по поводу внутрибрюшного кровотечения (гемостаз, ушивание разрыва хвостатой доли печени и дренирование брюшной полости). В послеоперационном периоде, несмотря на проводимую интенсивную терапию, состояние ребёнка оставалось тяжёлым, не удавалось добиться устойчивой стабилизации состояния из-за дыхательной недостаточности, связанной с сохраняющимся постоянным сбросом воздуха по плевральным дренажам. Дренирование правой плевральной полости двумя дренажами (во 2 межреберье по среднеключичной линии и в 6 межреберье по средней подмышечной линии) с использованием активной аспирации под давлением 5–10 мм рт. ст. не обеспечивало стабильного расправления правого лёгкого, отмечалось его периодическое коллабирование, что сопровождалось снижением показателей оксигенации крови. Относительная стабилизация состояния к 3-м сут посттравматического периода позволила транспортировать больного на реанимобиле в нашу клинику (травмоцентр 1 уровня). За время транспортировки состояние ребёнка не ухудшилось.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

При поступлении выполнена спиральная компьютерная томография (СКТ) в режиме «Whole body». На основании клинико-инструментального обследования с учётом анамнестических данных и данных первичного стационара был сформулирован диагноз: «Тяжёлая сочетанная травма [оценка по шкале тяжести травмы (Injury Severity Score) 41 балл]; закрытая тяжёлая ЧМТ [по шкале оценки тяжести изолированных повреждений (Abbreviated Injury Scale, AIS) AIS-4]; ушиб головного мозга тяжёлой степени; перелом левой височной, теменной и затылочной костей; закрытая травма груди (AIS-4); множественные переломы рёбер (2–8) справа; ушиб левого лёгкого средней степени тяжести; разрыв правого лёгкого; большой напряженный пневмоторакс справа (AIS-4); закрытая травма живота (AIS-3); разрыв правой доли печени; гемоперитонеум; травматический шок 3 степени». Ребёнок был госпитализирован в отделение реанимации, где продолжена интенсивная терапия. Тяжесть состояния ребёнка была обусловлена тяжестью травматических повреждений с развитием множественной органной дисфункции в рамках синдрома взаимного отягощения. По плевральным дренажам сохранялось продувание воздуха, аускультативно определялось ослабление дыхания над всей поверхностью правого лёгкого. По данным СКТ при поступлении и рентгенографии органов грудной клетки, выполняемой ежедневно в палате отделения реанимации, сохранялось коллабирование правого лёгкого от ⅓ до ⅔ (рис. 1).

 

Рис. 1. Спиральная компьютерная томография при поступлении: коллабирование правого лёгкого с большим пневмотораксом.

Fig. 1. Spiral computed tomography at admission: collapse of the right lung with a large pneumothorax.

 

Лечение

На фоне проводимой терапии, включая ИВЛ, к 5-м сут посттравматического периода отмечена положительная динамика в виде устойчивой стабилизации гемодинамики без вазопрессорной поддержки. Однако продувание воздуха по дренажам сохранялось. На фоне использования интермиттирующего (пассивного и активного) режима аспирации не удавалось достичь устойчивого полного расправления паренхимы правого лёгкого. Газовый состав крови сохранялся субкомпенсированным, сатурация 90–95% с периодами снижения до 80–84%. Учитывая стабилизацию гемодинамических показателей консилиумом реаниматологов, хирургов и врачей-эндоскопистов было принято решение выполнить диагностическую ларинготрахеобронхоскопию (ЛТБС) для определения возможности установки бронхоблокатора с целью окклюзии бронхопульмонального свища. ЛТБС проводили в условиях операционной под общей анестезией, через воздуховод I-GEL бронхоскопом 4,9 мм с инструментальным каналом 2,0 мм. Манипуляцию проводили под рентгенологическим контролем (электронно-оптический преобразователь — С-дуга). Для предотвращения бронхоспазма голосовые складки и карину дополнительно орошали 2% раствором лидокаина гидрохлорида моногидрата в возрастной дозировке. В просвете трахеобронхиального дерева, больше справа, выявлено значительное количество вязкой густой слизи с примесью крови. Выполнена санация трахеобронхиального дерева с промыванием антисептическим раствором с последующим детальным осмотром всех видимых бронхов левого и правого лёгкого. По передней стенке промежуточного бронха визуализирован линейный разрыв 9×3 мм с неровными краями (рис. 2).

 

Рис. 2. Эндоскопическая картина: травматический разрыв 9×3 мм по передней стенке промежуточного бронха.

Fig. 2. Endoscopic picture: traumatic rupture of 9×3 mm along the anterior wall of the intermediate bronchus.

 

С использованием эндоскопических щипцов типа «аллигатор» выполнена бронхоблокация промежуточного бронха 3 блокаторами (полиуретановая медицинская губка) размером 8×10 мм (рис. 3).

 

Рис. 3. Эндоскопическая картина: окклюзия промежуточного бронха бронхоблокатором (стрелка — полиуретановая медицинская губка).

Fig. 3. Endoscopic picture: occlusion of the intermediate bronchus with a bronchoblocker (arrow — polyurethane medical sponge).

 

После окклюзии промежуточного бронха сброс воздуха по дренажам прекратился, верхняя доля правого лёгкого полностью расправилась, сохранялся ателектаз средней и нижней долей правого лёгкого, пневмоторакс купировался. Плевральный дренаж во 2 межреберье был удалён. В послеоперационном периоде отмечен регресс дыхательной недостаточности: pCO₂ 55 мм рт. ст., pO₂ 90–92 мм рт. ст., сатурация 99–100%. По данным СКТ на 6 сут после выполнения ЛТБС в просвете промежуточного бронха справа определялось инородное тело (блокаторы), полностью перекрывающее просвет бронха. Средняя и нижняя доли резко уменьшены в объёме, бронхиальное дерево и паренхима их полностью безвоздушны, пневмомедиастинум и воздушная эмфизема мягких тканей регрессировали (рис. 4).

 

Рис. 4. Спиральная компьютерная томография на 6 сут после ларинготрахеобронхоскопии: ателектаз средней и нижней долей правого лёгкого (стрелка).

Fig. 4. Spiral computed tomography 6 days after laryngotracheobronchoscopy: atelectasis of the middle and lower lobes of the right lung (arrow).

 

Повторное исследование для удаления бронхоблокатора выполняли через 7 сут в условиях операционной с рентгенологическим контролем (С-дуга). При ЛТБС через воздуховод I-GEL с помощью эндоскопических щипцов типа «крысиный зуб» из промежуточного бронха без технических сложностей произведено удаление 3-х полиуретановых блокаторов. При контрольном осмотре визуализирован поверхностный дефект слизистой промежуточного бронха длиной 5–6 мм с признаками выраженной эпителизации (рис. 5).

 

Рис. 5. Эндоскопическая картина после удаления бронхоблокаторов: эпителизация травматического разрыва промежуточного бронха (стрелка).

Fig. 5. Endoscopic picture after removal of bronchoblockers: epithelialization of traumatic rupture of the intermediate bronchus (arrow).

 

В просвете всех видимых бронхов средней и нижней долей справа имелось умеренное количество вязкого слизисто-гнойного содержимого. Выполнена санация просвета трахеи и бронхов с промыванием антисептическим раствором в объёме до 15 мл. После удаления бронхоблокаторов сброс воздуха по дренажу из плевральной полости отсутствовал, при рентгенологическом контроле отмечено расправление средней и нижней долей правого лёгкого, дренаж из плевральной полости был удалён. На протяжении всего исследования вентиляционных нарушений отмечено не было. При контрольной СКТ после удаления бронхоблокаторов отмечено восстановление пневматизации и объёма правого лёгкого при сохранении застойно-воспалительных изменений в нижней доле правого лёгкого (рис. 6).

 

Рис. 6. Спиральная компьютерная томография после удаление бронхоблокаторов: средостение по средней линии, правое лёгкое расправлено, воздуха в правой плевральной полости нет, сохраняется снижение воздушности нижней доли правого лёгкого.

Fig. 6. Spiral computed tomography after removal of bronchoblockers: mediastinum along the midline, right lung is straightened, there is no air in the right pleural cavity, airiness decreasing in the lower lobe in the right lung.

 

Длительность ИВЛ (20 сут) и нахождения ребёнка в отделении реанимации (32 сут), как и общий срок госпитализации (81 сут) были связаны с тяжестью сочетанных повреждений, в первую очередь с тяжёлой ЧМТ.

Исход и результаты последующего наблюдения

При плановом катамнестическом обследовании через год состояние мальчика удовлетворительное, жалоб нет. При клинико-лабораторном и рентгенологическом обследовании патологии со стороны органов дыхания не выявлено. По данным ЛТБС, патологии, в том числе данных за стенозирование и деформацию промежуточного бронха, не выявлено.

ОБСУЖДЕНИЕ

Трахеобронхиальный разрыв — очень редкая травма у детей [9–16]. Обычно является следствием высокоскоростного дорожно-транспортного происшествия или кататравмы [7–11]. Механизм этой травмы заключается в переднезаднем сдавлении податливой грудной клетки, прижимающем грудину к позвоночнику, что приводит к латеральному смещению лёгких и повреждению бронхов или трахеи в области бифуркации. Кроме того, повреждение трахеобронхиального дерева может возникнуть из-за быстрого повышения внутритрахеального давления при закрытой голосовой щели в момент травмы [11]. Сообщается, что частота разрыва правого бронха выше, чем левого [8–11]. Высококинетическая травма, которая вызывает разрыв бронхов, неизбежно приводит к множественным тяжёлым травмам всего организма. Часто в структуре травмы на первое место выходит клиническая картина черепно-мозговой травмы, повреждения органов брюшной полости, переломов конечностей, что способствует затруднению своевременной постановки правильного диагноза [6, 7, 11, 17]. У нашего пациента имела место критическая сочетанная травма [оценка по шкале тяжести травмы (Injury Severity Score) 41 балл] с конкурирующими тяжёлыми травмами головы и лёгких, среднетяжёлой травмой печени. Как и в нашем случае, по данным литературы, рентгенография редко помогает в диагностике разрывов трахеобронхиального дерева [8–11]. Индикаторами потенциального повреждения бронхов являются постоянная утечка воздуха, ателектаз (несмотря на дренирование плевральной полости с активной аспирацией), пневмомедиастинум [8–17]. СКТ необходима для оценки объёма поражения и нередко позволяет заподозрить разрыв бронха [8–17]. При неполном отрыве бронха только бронхоскопия позволяет поставить диагноз, уточнить локализацию и степень повреждения бронха [8–11].

В детской практике, как и во взрослой, лечение пациентов с травматическим разрывом бронхов следует начинать как можно раньше после установления диагноза [8–11]. Ранняя операция позволяет быстро восстановить непрерывность бронха и купировать пневмоторакс, эмфизему средостения и вторичную лёгочную инфекцию [8–14]. В литературе также есть сообщения об успешном консервативном лечении при неполных разрывах крупных бронхов [15, 17]. В нашем случае, учитывая тяжёлое и нестабильное состояние пациента вследствие множественных конкурирующих повреждений, ЛТБС с точной диагностикой локализации и характера повреждения позволило блокировать повреждённый бронх, купировать пневмоторакс и устранить нарушения газообмена вследствие сброса воздуха по бронхопульмональному свищу. Все это способствовало регрессу дыхательной недостаточности и стабилизации состояния ребёнка, а также предотвращению развития фатальных осложнений в посттравматическом периоде и обеспечило благоприятный исход политравмы в целом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Причиной, нарушающей адекватную вентиляцию лёгких и усугубляющей течение посттравматического периода при политравме, может быть разрыв бронха. В представленном наблюдении внутрипросветная эндоскопия позволила своевременно выявить разрыв крупного бронха и выполнить малоинвазивное хирургическое лечение — окклюзию повреждённого бронха, — что обеспечило дальнейшую положительную динамику в состоянии ребёнка и благоприятный исход политравмы в целом.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Исследование и публикация осуществлены при поддержке АНО «Московский центр инновационных технологий в здравоохранении» (Соглашение о предоставлении гранта № 2312-16/22).

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явных и потенциальных конфликтов интересов.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Наибольший вклад распределён следующим образом: А.Ю. Харитонова, О.В. Карасева — написание текста, концепция и дизайн исследования; А.Л. Горелик — сбор и обработка материала; А.О. Меркулова, Е.А. Фролов, И.Ф. Алексеев — сбор и обработка материала, подготовка иллюстраций; А.А. Шавров — редактирование; И.А. Мельников — подготовка иллюстраций.

Согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законного представителя пациента на публикацию медицинских данных в обезличенной форме в журнале «Детская хирургия». Дата подписания 29.02.2024.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. The research and publication were carried out with the support of the Moscow Center for Innovative Technologies in Healthcare (Grant Agreement No. 2312-16/22).

Competing interests. The authors claim that there is no conflict of interest in the article.

Authors’ contribution. All authors confirm compliance of their authorship with the international ICMJE criteria. The largest contribution is distributed as follows: A.Yu. Kharitonova, O.V. Karaseva — manuscript writing, concept, and design of the study; A.L. Gorelik — collection and processing of the material; A.O. Merkulova, E.A. Frolov, I.F. Alekseev — collection and processing of the material, preparation of illustrations; A.A. Shavrov — editing; I.A. Melnikov — preparation of illustrations.

Consent for publication. Written consent was obtained from the representative of the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript in the Russian Journal of Pediatric Surgery. Date of signing 29.02.2024.

Об авторах

Анастасия Юрьевна Харитонова

Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии

Автор, ответственный за переписку.
Email: kharitonovaay@zdrav.mos.ru
ORCID iD: 0000-0001-6218-3605
SPIN-код: 1251-5150

канд. мед. наук

Россия, Москва

Ольга Витальевна Карасева

Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии; Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей

Email: karaseva.o@list.ru
ORCID iD: 0000-0001-9418-4418
SPIN-код: 7894-8369
Scopus Author ID: 6506495682
ResearcherId: IDHLH-55562023

д-р мед. наук

Россия, Москва; Москва

Андрей Александрович Шавров

Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии; Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова

Email: shavrovaa@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3666-2674
SPIN-код: 3455-9611

д-р мед. наук, проф.

Россия, Москва; Москва

Александр Львович Горелик

Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии

Email: gorelikal1@zdrav.mos.ru
ORCID iD: 0000-0003-1746-8446
SPIN-код: 7444-8233

MD

Россия, Москва

Анастасия Олеговна Меркулова

Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии

Email: merkulovaao@zdrav.mos.ru
ORCID iD: 0000-0001-8623-0947
SPIN-код: 2535-1504

MD

Россия, Москва

Егор Александрович Фролов

Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии

Email: efrolov228@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-1561-5510
SPIN-код: 4291-6995

MD

Россия, Москва

Илья Федорович Алексеев

Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии

Email: AlekseevIF@zdrav.mos.ru
ORCID iD: 0000-0002-5823-3574
SPIN-код: 1940-3970

MD

Россия, Москва

Илья Андреевич Мельников

Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии

Email: MelnikovIA3@zdrav.mos.ru
SPIN-код: 2512-2351

MD

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы