Некроз круглой связки печени у ребёнка 12 лет

Полный текст

Обоснование

Круглая связка печени представляет собой фиброзный шнурообразный остаток пупочной вены, фиксирующий печень к передней брюшной стенке. Такие осложнения, как абсцесс и некроз связки у детей встречаются крайне редко. В литературе описаны единичные наблюдения [1, 2]. Тем не менее у взрослых данная патология встречается чаще. Так, А. Bhatt и соавт. привели сводные данные о 44 случаях некроза круглой связки печени (НКСП) у взрослых. Случаи были опубликованы в период с 1976 по 2014 год в разных странах [3].

Этиопатогенез НКСП до конца не изучен. Большинство авторов считает, что причины инфекционные — заражение начинается из пупка и пупочной вены [4]. По сообщениям W. Triket и соавт., заболевание связано с ишемическим или бактериальным НКСП [5]. Отмечаемые многими авторами трудности диагностики НКСП у детей, связаны с отсутствием патогномоничных симптомов и редкостью патологии. Нередко заболевание расценивается как острый холецистит, холедохолитиаз, прободная язва желудка или панкреатит [6–7].

Целью публикации является демонстрация результатов лечения ребёнка 12 лет с НКСП.

Описание клинического случая

Больная А. (12 лет) доставлена из Центральной районной больницы в хирургическое отделение Республиканской детской клинической больницы (г. Уфа) 21.11.2023 с диагнозом «Острый холецистит (?)» Из анамнеза выявлено, что девочку ранее изредка беспокоили боли в животе, диагностирован гастрит. Последний раз боли в животе, тошнота и рвота появились 18.11.2023. Накануне боль в животе резко усилилась, отмечалась многократная рвота, температура тела повысилась до 38–39 ℃, в связи с чем девочка доставлена в клиническую больницу.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

При поступлении общее состояние больной тяжёлое. Кожные покровы бледные. Температура тела 37–38 ℃. Над лёгкими выслушивается везикулярное дыхание, тоны сердца приглушены, артериальное давление 110/70 мм рт. ст. Язык обложен белым налётом, суховат. Живот равномерно вздут, в акте дыхания не участвует. При пальпации отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки, резкая болезненность в эпигастрии и в области правого подреберья. Печёночная тупость сохранена. Симптом Щёткина–Блюмберга слабо положительный в правой половине живота. Перистальтика кишечника не выслушивается. Притупление в отлогих местах живота не определяется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. При исследовании per rectum патологии не выявлено. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости чаш Клойбера или свободного газа под куполом диафрагмы не выявлено.

Общий анализ крови: количество эритроцитов 3,4×10¹²/л, концентрация гемоглобина 100 г/л, количество лейкоцитов 26,5×10⁹/л.

Биохимический анализ крови: концентрация общего билирубина 16,6 мкмоль/л, альбумина — 39 г/л; мочевины — 4 ммоль/л; активность аланинаминотрансферазы 64,4 Ед/л, аспартатаминотрансферазы — 27,9 Ед/л.

Общий анализ мочи в пределах нормы.

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости симптомы, указывающие на НКСП не обнаружены.

Диагноз: острый калькулёзный холецистит (?).

Лечение

После предоперационной подготовки выполнена диагностическая лапароскопия под эндотрахеальным наркозом. В правом боковом канале и в малом тазу обнаружен выпот грязно-зелёного цвета объёмом 100 мл (рис. 1). Источник выпота не выявлен. Образец выпота взят для бактериологического посева.

Потребовалась конверсия доступа. Предбрюшинная жировая клетчатка отёчная, грязно-серого цвета с участками некроза в проекции круглой связки печени.

 

Рис. 1. Выпот брюшной полости.

Fig. 1. Effusion in the abdomen.

 

При ревизии брюшной полости в подпечёночной области обнаружен выраженный воспалительный перипроцесс — инфильтрат, фиксированный к передней брюшной стенке, пилорическому отделу желудка по большой и малой кривизне, луковице двенадцатиперстной кишки, печёночно-желудочной связке и сальнику. Выявлены множественные фибринозные наложения и гнойно-некротические ткани. В области шейки и мешка Хартмана желчного пузыря серозная оболочка общего печёночного протока стекловидно отёчная и покрыта фибрином. Для исключения прикрытой перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки, интраоперационно проведена эзофагогастродуоденоскопия — патологии не выявлено. После разделения инфильтрата и рассечения спаек выделена круглая связка печени. Связка утолщена до размеров 3×4 см, багрово-чёрного цвета с гнойно-некротическими тканями (рис. 2). Проведено тотальное иссечение некротизированной круглой связки на всем протяжении (рис. 3). Изменённая часть брюшины с предбрюшинной жировой клетчаткой также резецированы. Брюшная полость санирована 0,9% раствором хлорида натрия.

 

Рис. 2. Круглая связка печени и массивные фибринозные наложения.

Fig. 2. Round ligament of the liver and massive fibrin deposits.

 

Установлен дренаж в подпечёночное пространство. На рану наложены послойные швы.

Исход и результаты последующего наблюдения

Послеоперационный период протекал без осложнений. На 3 сут удалён дренаж. Больная выписана на 12 сут после операции и осмотрена через 3 мес. — жалоб не предъявляла.

Гистологическая картина: НКСП. Окончательный диагноз: Тотальный НКСП.

Обсуждение

Основными симптомами НКСП у нашего пациента были рвота, боли в животе, напоминающие заболевания желчного пузыря и прободную язву, что согласуется данными зарубежных авторов [2]. Мы, как и другие авторы, столкнулись со значительными трудностями диагностики НКСП как до, так и во время хирургического вмешательства. Поэтому для исключения перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки во время операции мы проводили эзофагогастродуоденоскопию. При УЗИ и КТ мы не обнаружили симптомы НКСП.

 

Рис. 3. Резекция круглой связки печени.

Fig. 3. Round ligament resection.

 

Ряд авторов выявляют инфильтрацию или повреждение жирового отростка круглой связки в ходе УЗИ брюшной полости и путают их с такими заболеваниями желчевыводящих путей, как холецистит или холедохолитиаз [2, 3, 5]. М. Wakisaka и соавт. на КТ у взрослого пациента с НКСП описывают инфильтрацию и утолщение круглой связки, а также тромбоз левой воротной вены [7]. W. Triki и соавт. отмечают, что диагностика затруднена даже с помощью КТ из-за отсутствия данных [5].

Заключение

Данное клиническое наблюдение интересно своей редкостью и сложностью диагностики как до операции, так и во время хирургического вмешательства.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Статья публикуется без спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явных и потенциальных конфликтов интересов.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Наибольший вклад распределён следующим образом: Гумеров А.А. — редактирование; Тукаев А.В. — написание текста и редактирование; Асфандяров Б.Ф., Валитов И.О., Хакимов А.И. — сбор и обработка материала; Гумеров Р.А., Колодко С.В — обработка материала и написание текста.

Согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законного представителя пациента на публикацию медицинских данных в обезличенной форме в журнале «Детская хирургия». Дата подписания 24.11.2023.

Additional information

Funding source. The publication had no sponsorship.

Competing interests. The authors claim that there is no conflict of interest in the article.

Authors’ contribution. All authors confirm compliance of their authorship with the international ICMJE criteria. The largest contribution is distributed as follows: Gumerov A.A. — manuscript editing; Tukaev A.V. — manuscript writing and editing; Asfandyarov B.F., Valitov I.O., Khakimov A.I. — collection and processing of material; Gumerov R.A., Kolodko S.V. — processing of the material and manuscript writing.

Consent for publication. Written consent was obtained from the representative of the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images in anonymized form within the manuscript in the journal Russian Journal of Pediatric Surgery. Date of signing 24.11.2023.

Об авторах

Аитбай Ахметович Гумеров

Башкирский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: valitovio@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6183-8286
SPIN-код: 7615-7568

доктор медицинских наук, профессор

Россия, 450000, Республика Башкирия, Уфа, ул. Ленина, д. 3

Алмаз Вакилевич Тукаев

Республиканская детская клиническая больница

Email: almaz.vak.85@inbox.ru
ORCID iD: 0009-0009-7452-7132

MD

Россия, Уфа

Булат Фаритович Асфандяров

Республиканская детская клиническая больница

Email: ram_2001@mail.ru

MD

Россия, Уфа

Ильдар Октябревич Валитов

Башкирский государственный медицинский университет

Email: valitovio@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0004-3999-8717
SPIN-код: 8512-2674

кандидат медицинских наук

Россия, 450000, Республика Башкирия, Уфа, ул. Ленина, д. 3

Азат Ирекович Хакимов

Башкирский государственный медицинский университет

Email: hakimazat@outlook.com

MD

Россия, 450000, Республика Башкирия, Уфа, ул. Ленина, д. 3

Рамиль Аитбаевич Гумеров

Башкирский государственный медицинский университет; Республиканская детская клиническая больница

Email: r.a.gumerov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-9991-6630
SPIN-код: 4921-3280

доктор медицинских наук

Россия, 450000, Республика Башкирия, Уфа, ул. Ленина, д. 3; Уфа

Сабина Вилевна Колодко

Республиканская детская клиническая больница

Email: gab.sabina04@gmail.com
SPIN-код: 9573-7401

MD

Россия, Уфа

Список литературы

Дополнительные файлы