An arachnoidal cyst of the brain with post-traumatic hemorrhage: a case report and literature review

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Арахноидальные кисты (АК) — это врождённые аномалии развития, для которых свойственно ограниченное скопление ликвора между двумя листками арахноидальной оболочки [1].

Распространённость АК в детской популяции составляет по данным разных авторов 1–2,6% от общего числа интракраниальных образований [2, 3] с наиболее частой локализацией в средней черепной ямке. Большинство АК бессимптомные или сопровождаются гипертензионным синдромом, эпилептическими припадками. В то же время кровоизлияние в АК является редким и потенциально опасным осложнением. Оно может возникать после черепно-мозговой травмы (ЧМТ) или спонтанно [4, 5]. Наиболее часто встречаются кисты Сильвиевой щели [3–5]. Кисты в зависимости от размера и смещения срединных структур по классификации Галасси делятся на три типа: I — АК малого размера, располагаются у полюса височной доли, не вызывают масс-эффекта; II — киста выполняет проксимальные и средние отделы латеральной щели; III — кисты большие, занимают всю латеральную щель, вызывают значительное смещение средней линии [5, 6].

В данной публикации мы описываем случай разрыва АК латеральной щели большого мозга с кровоизлиянием и формированием субдуральной гематомы (СГ) после лёгкой ЧМТ и проводим анализ литературы по данной теме.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Лечение пациента проводилось на базе отделения нейрохирургии для детей Национального медицинского исследовательского центра им. В.А. Алмазова. Длительность катамнестического наблюдения составила 1 год.

Пациент К. (8 лет) госпитализирован с жалобами на общую слабость, вялость, диффузные головные боли умеренной интенсивности, слабость в правых конечностях, тошноту, двухкратную рвоту. Из анамнеза известно, что ребёнок родился в срок, доношенным, здоровым. Рос и развивался по возрасту. С 2012 года (1 год 6 мес.) 1–2 раза в год отмечались головные боли длительностью 15–30 мин, сопровождавшиеся тошнотой и рвотой. При нейросонографии выявлена АК левой латеральной щели большого мозга без клинических проявлений. Выставлен диагноз «АК левой латеральной щели большого мозга, разрыв АК с кровоизлиянием, хроническая СГ».

По данным нейросонографии размеры кисты оставались прежними. В 2015 году в ходе магнитно-резонансной томографии головного мозга (МРТ ГМ) (рис. 1) выявлена АК левой латеральной щели головного мозга, 2 тип по Галасси, размер прежний. Пациент консультирован нейрохирургом — рекомендовано наблюдение.

 

Рис. 1. Магнитно-резонансная томография головного мозга: арахноидальная киста левой латеральной щели головного мозга, 2 тип по Галасси.

Fig. 1. Magnetic resonance imaging of the brain: arachnoid cyst of the left brain lateral fissure, Galassi type 2.

 

В 2016–2018 годах 1 раз в год выполнялось МРТ ГМ, по данным которых динамики не регистрировалось. С 2016 года головные боли прекратились. Во время велосипедной прогулки по лесу 05.08.2019 пациент упал и ударился головой. Сознание не терял, жаловался на головную боль, через 30 мин возникла однократная рвота. Пациент был осмотрен неврологом и отпущен с рекомендациями. Спустя 2 нед. появились головные боли, которые впоследствии усилились и участились. Боли купировались преимущественно после рвоты и приёма ибупрофена. В связи с чем выполнена МРТ ГМ — выявлены признаки АК левого полушария головного мозга с кровоизлиянием и формированием СГ в хронической стадии (рис. 2). В сравнении с данными от 2016 года зафиксировано изменение топографии и структуры АК на фоне кровоизлияния — хроническая СГ больших размеров с участками свежего геморрагического пропитывания. Амбулаторно консультирован неврологом и нейрохирургом. Родители, учитывая компенсированное состояние, отказались от экстренной госпитализации. Пациент наблюдался амбулаторно, посещал общеобразовательную школу.

 

Рис. 2. Магнитно-резонансная томография головного мозга: арахноидальная киста левого полушария головного мозга с формированием хронической субдуральной гематомы.

Fig. 2. Magnetic resonance imaging of the brain: arachnoid cyst of the left brain hemisphere with the formation of a chronic subdural hematoma.

 

После незначительной физической нагрузки и занятий с репетитором 16.10.2019 у мальчика внезапно случился эпизод моторной афазии со слабостью в правых конечностях. Ребёнок в течение 1 ч не мог говорить и писать, хотя обращённую речь понимал. На МРТ ГМ от 16.10.2020 зарегистрирована отрицательная динамика в виде увеличения объёма СГ с признаками свежего кровоизлияния и усилением признаков объёмного воздействия (рис. 3).

 

Рис. 3. Магнитно-резонансная томография головного мозга: увеличение субдуральной гематомы и признаки латеральной дислокации срединных структур мозга.

Fig. 3. Magnetic resonance imaging of the brain: enlargement of the subdural hematoma and signs of lateral dislocation of midline brain structures.

 

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

Пациент госпитализирован в Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова по экстренным показаниям. При поступлении состояние тяжёлое. Сознание ясное. Оценка по шкале комы Глазго 15б. Зрачки D=S, фотореакция сохранена. Вертикальный нистагм. Парез мимической мускулатуры справа по центральному типу. Мышечный тонус в конечностях изменён по пирамидному типу справа. Спастический правосторонний гемипарез до 4 баллов. Поверхностные и глубокие рефлексы D>S. Брюшные рефлексы снижены с двух сторон. Патологические кистевые и стопные знаки справа. Координаторные пробы нарушены справа.

Осмотр офтальмолога. Visus OU — предметное зрение. Гиперемия височной половины дисков зрительных нервов, стушёванность верхне-височной границы (лёгкий отёк сетчатки левого глаза у верхне-височного края диска). Венулы резко расширены, полнокровны, извиты.

Мультиспиральная компьютерная томография-ангиография ГМ (16.10.2019). АК левой латеральной щели, размерами 70×28×75 мм, с плотностью содержимого +30 HU (последствия кровоизлияния). По капсуле кисты мелкие обызвествления, борозды на уровне кисты сглажены. Желудочковая система мозга обычной конфигурации и размеров, срединные структуры не смещены. Конфигурация цистерн основания мозга обычная, данных за аневризмы и мальформации не получено. Расширена поверхностная вена на уровне кисты (рис. 4).

 

Рис. 4. Мультиспиральная компьютерная томография-ангиография головного мозга: исключена аневризма и сосудистая мальформации.

Fig. 4. Multispiral computed tomography angiography of the brain: no signs of aneurysm and vascular malformation.

 

Лечение

Учитывая наличие большой АК с разрывом и кровоизлиянием, СГ левого полушария, компрессии церебральных структур, очаговой неврологической симптоматики 16.10.2019 выполнено наружное дренирование кисты — через левую теменную область в полость кисты установлен дренаж. Дренирование продолжалось 3 сут. В ходе контрольной МРТ ГМ 23.10.2019 выявлена положительная динамика в виде опорожнения кисты и расправления мозгового вещества. Полностью регрессировал гипертензионный синдром и очаговая неврологическая симптоматика. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 8 сут после снятия швов с рекомендацией приёма ацетазоламида, калия аспарагината и магния аспарагината в возрастной дозировке в течение 1 нед.

Исход и результаты последующего наблюдения

Через 3 мес. после выписки в ходе МРТ ГМ отмечено опорожнение кисты и гематомы (рис. 5).

 

Рис. 5. Магнитно-резонансная томография головного мозга через 3 мес. после операции: киста и гематома опорожнены.

Fig. 5. Magnetic resonance imaging of the brain 3 months after surgery: the cyst and hematoma are emptied.

 

При контрольных МРТ ГМ через 6, 12 и 24 мес. признаков рецидива АК не обнаружено (рис. 6).

 

Рис. 6. Магнитно-резонансная томография головного мозга через 6 (a) и 12 (b) мес. после операции: полный регресс арахноидальной кисты.

Fig. 6. Magnetic resonance imaging of the brain 6 (a) and 12 (b) months after surgery: complete arachnoidal cyst regression.

 

Через 1 год после операции пациент чувствовал себя хорошо. Посещал общеобразовательную школу. Отмечался один эпизод головных болей, который соответствовал болям до получения травмы и кровоизлияния. В неврологическом статусе очаговой симптоматики не наблюдалось.

Нежелательные явления

Нежелательные явления не отмечались.

ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические проявления АК латеральной щели головного мозга представлены гипертензионным синдромом, эпилептическими припадками и очаговой неврологической симптоматикой. При этом гипертензионный синдром зависит от размеров кисты, а выраженность и структура очаговых симптомов — от её локализации. Возраст дебюта заболевания и возраст пациента вносят существенные коррективы в клинические проявления заболевания. В грудном возрасте на первый план выступает общемозговая симптоматика, локальная деформация и общее увеличение размеров черепа, а в более старшем возрасте — очаговые неврологические симптомы [7, 8].

Показаниями для проведения хирургического лечения АК считаются гипертензионный синдром и/или нарастающий характер неврологического дефицита, прогредиентное течение заболевания [7–10].

К способам лечения АК головного мозга относятся микрохирургические или эндоскопические кистоцистерностомии и шунтирующие вмешательства. Микрохирургическое рассечение и иссечение стенок кисты, эндоскопические фенестрации считаются наиболее предпочтительными методами лечения в большинстве нейрохирургических центров [8–10], а выбор того или иного способа зависит от предпочтений нейрохирурга.

Не менее важным аспектом для обсуждения является естественное осложнение АК латеральной щели, которое заключается в самопроизвольном или посттравматическом разрыве оболочки кисты, приводящем к накоплению субдуральной жидкости и/или кровоизлиянию. К спонтанному или посттравматическому разрыву внутрикистозных и переходных вен предрасполагает более низкая податливость стенки кисты, по сравнению с нормальной тканью головного мозга; наличие незакреплённых вен, окружающих стенку кисты; и хрупкая поддерживающая строма [5, 6]. В одних случаях это явление приводит к бессимптомному «исчезновению» кист из-за разрыва оболочек во время минимальной ЧМТ [11]; в других — вызывает развитие субдуральной гигромы, признаки и симптомы которой постепенно исчезают [12]; в третьих — порождает СГ, которая требует хирургического вмешательства.

Разрыв АК случается редко — в мировой литературе на эту тему зарегистрировано 59 исследований, включающих 168 пациентов [3, 13, 14].

G. Iaconetta и соавт. опубликовали литературный обзор по АК в сочетании с внутрикистозным кровоизлиянием и СГ у 37 пациентов, из которых только у 12 была зафиксирована лёгкая ЧМТ в анамнезе, а в остальных случаях кровоизлияние произошло спонтанно. Тем не менее ЧМТ считается одним из самых серьёзных факторов риска развития внутрикистозного кровоизлияния и сопутствующей СГ.

Даже незначительная травма головы может стать фактором, приводящим к разрыву кисты. Однако к этим данным рекомендуют относиться осторожно, так как в исследования включены минимальные травмы головы в течение предшествующих 30 дней. Такие травмы дети в подавляющем большинстве случаев переносят без последствий. Исходя из этого разделение на травматические и спонтанные разрывы не всегда обосновано [4, 5, 9, 15–17]. Существует мнение, что риск разрыва не связан с размером АК [17].

Подход к хирургическому лечению бессимптомных АК, осложнившихся кровоизлиянием и формированием СГ, различный. Существует метод дренирования и санации субдурального пространства и более радикальный метод — открытое микрохирургическое иссечение стенок кисты. Второму методу чаще отдают предпочтение в связи с низким риском рецидива [18]. Однако существует мнение, что менее радикальный вариант может быть также эффективен [19]. При этом, в подавляющем большинстве случаев гематома рассасывалась на фоне дренирования. Однако сама АК либо не менялась в размерах [6, 12–14], либо уменьшалась, и лишь в одном наблюдении исчезла [16].

В нашем случае мы добились полного опорожнения АК больших размеров у мальчика 8 лет на фоне её дренирования и расправления длительно компримированного головного мозга, что ещё раз доказывает высокие пластические возможности и вязко-эластические свойства детского мозга.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

АК у детей является фактором риска развития кровоизлияния и хронической СГ после незначительной ЧМТ или самопроизвольно. Тем не менее данное разделение весьма условно. Риск разрыва АК следует учитывать при исследовании малосимптомных или бессимптомных кист, поскольку разрыв является потенциально опасным осложнением. Выбранный для лечения АК метод должен прежде всего снижать внутричерепное давление и устранять компрессию мозга.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Работа выполнена в рамках государственного задания научно-исследовательской лаборатории нейрохирургии детского возраста ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» МЗ РФ «Разработка малоинвазивной системы непрерывной оценки биомеханических свойств краниоспинальной системы ликворообращения и корковой перфузии» №121031100314-1.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явных и потенциальных конфликтов интересов.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Наибольший вклад распределён следующим образом: М.Р. Маматханов, Д.В. Низолин — курация, оперативное лечение пациента, подготовка текста статьи, М.Р. Поспелова — консультирование, редактирование текста статьи.

Согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законного представителя пациента на публикацию медицинских данных в обезличенной форме в журнале «Детская хирургия». Дата подписания 12.04.2024.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. The work was supported by the Research Laboratory of Pediatric Neurosurgery of the Federal State Budgetary Institution “Almazov National Medical Research Centre” of the Ministry of Health of the Russian Federation “Development of a minimally invasive system for continuous assessment of the biomechanical properties of the craniospinal system of cerebrospinal fluid circulation and cortical perfusion” No. 121031100314-1.

Competing interests. The authors claim that there is no conflict of interest in the article.

Authors’ contribution. All authors confirm compliance of their authorship with the international ICMJE criteria. The largest contribution is distributed as follows: M.R. Mamatkhanov, D.V. Nizolin — surgical treatment of the patient, preparation of the article, M.R. Pospelova — consultation, editing of the article text.

Consent for publication. Written consent was obtained from the representative of the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript in the Russian Journal of Pediatric Surgery. Date of signing 12.04.2024.

About the authors

Magomed R. Mamatkhanov

Almazov National Medical Research Centre

Author for correspondence.
Email: magomedniisp@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7170-7415
SPIN-code: 7426-2245

MD, Dr. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Saint Petersburg

Dmitry V. Nizolin

Almazov National Medical Research Centre

Email: dlarinskij@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8719-0342
SPIN-code: 9141-7638

MD

Russian Federation, Saint Petersburg

Maria L. Pospelova

Almazov National Medical Research Centre

Email: pospelovaml@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3553-6537
SPIN-code: 1835-0074

MD, Dr. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files