Semi-elemental mixtures in the practice of a pediatric surgeon

Full Text

Введение

Сегодня энтеральное питание (ЭП) рассматривается предпочтительным методом лечения детей с хирургической патологией. Значительное развитие индустрии энтеральных смесей в течение последних нескольких лет поставило этот вид питания во главу помощи оперированным детям. Преимущество получили специализированные смеси для ЭП, в составе которых содержится расщепленный белок, или фрагменты аминокислот. Предпочтение смесей гидролизатов определяется их использованием в условиях несостоятельного пищеварения у детей в послеоперационном периоде. Сложности питания детей в раннем послеоперационном периоде чаще всего обусловлены парезом желудочно-кишечного тракта и ферментативной недостаточностью [1–7]. В состав смесей входят белки, которые гидролизуются с образованием пептидов различной длины. Такие смеси называются гидролизованными или полуэлементными. По сравнению с цельнобелковыми смесями пептидные смеси позволяют увеличить уровень белковых фракций в наиболее ранние сроки после начала кормления [8–12]. Помимо этого, пептиды имеют преимущества, связанные с качеством присутствующего в них сывороточного белка [1, 3–6]. Полагают, что пептиды стимулируют пептидазы ворсинок, поддерживая этим объём кишечной стенки и функцию кишечника, а также препятствуют бактериальной транслокации вследствие атрофии слизистой кишечника, нередко наблюдаемой как послеоперационное осложнение [3–7]. Отмечено, что пациенты отделений интенсивной терапии переносят смеси на основе пептидов лучше, чем стандартные смеси. Также отмечен положительный клинический эффект лучшей переносимости гидролизатов, значительное увеличение массы тела в более ранние сроки от начала ЭП в противоположность кормлению цельнобелковыми смесями [13–20].

Эффективность использования смесей на основе пептидов

В 2017 году были опубликованы результаты исследования, проведённого с июня 2014 по июнь 2015 года в Университете Айн-Шамс (Каир, Египет) [3]. Цель этого исследования — определить эффект использования смеси на основе пептидов у детей, находящихся в интенсивной терапии по сравнению со стандартной смесью на основе цельного белка. Сто восемьдесят детей раннего возраста были рандомизированы на 2 группы: дети 1 группы получали стандартную полимерную формулу (n=90), дети 2 группы получали смесь на основе пептидов (n=90). Оценивалась переносимость ЭП и его влияние на исход лечения тяжелобольных детей. У детей ежедневно определяли потребности, объёмы ЭП, отмечали клинические параметры переносимости смеси (вздутие живота, рвота, наличие застойного содержимого по назогастральному зонду).

Результаты показали, что у детей, получавших смеси на основе пептидов, наблюдалось статистически значимое уменьшение перерывов в кормлении и случаев вздутия живота (p <0,001), объём необходимой смеси достигался в наиболее короткие сроки — (2,6±0,74) сут против (5,36±1) сут, улучшилась прибавка массы тела (р <0,028). Кормление смесью на основе пептидов переносилось лучше, чем стандартное [3]. Ранее это было отмечено L.E. Tiengou и соавт., которые провели аналогичное исследование в 2006 году — наиболее значительная потеря массы тела произошла у пациентов, получавших полимерные смеси [6].

Оценка питания во время исследования в Университете Айн-Шамс показала, что, находясь на стандартных смесях на основе цельного белка, дети похудели к концу периода исследования — (0,19±0,44) кг против −0,04 кг. Основными причинами прерывания кормления были повышенный остаточный объём желудка и вздутие живота и в меньшей степени рвота. Все симптомы проявлялись статистически значимо чаще среди детей, принимавших стандартную смесь по сравнению с детьми, принимавшими смесь на основе пептидов. Средние дни вентиляции были сопоставимы — (6,77±5,11) против (5,17±5,75) дней в обеих группах (р=2,259). В то же время число дней пребывания в отделении интенсивной терапии не изменилось [3].

Исследование показало, что остаточный объём смеси в желудке, вздутие живота и рвота возникали значительно реже у пациентов, получавших смеси на основе гидролизата белка [3]. Ранее проведённые исследования в России показали такие же результаты у пациентов с ожогами и тяжёлой сочетанной травмой [15]. Смеси с преимущественным содержанием гидролизата сывороточных белков позволяют опорожнить желудок ребёнка намного быстрее, чем смеси на основе гидролизата казеина, что обеспечивает уменьшение вероятности срыгивания и аспирации у детей с задержкой опорожнения желудка (особенно в раннем послеоперационном периоде). Нагрузка на ферментативный аппарат желудочно-кишечного тракта распределяется равномерно, улучшая переваривание и всасывание смесей [4–6, 10]. Помимо этого, сывороточный белок, входящий в состав полуэлементой смеси, является биологически ценным продуктом с оптимальным набором аминокислот, что особенно ценно для оперированных детей ранней возрастной группы [5, 6]. Смеси-гидролизаты богаты цистеином, что обеспечивает хорошую концентрацию глутатиона в плазме крови. Являясь основным клеточным антиоксидантом, глутатион играет роль в обезвреживании чужеродных веществ и контроле окислительного стресса [1–6].

Таким образом, результаты немногочисленных опубликованных исследований предварительно показали преимущество использования смесей на основе пептидов у детей, находящихся в отделении интенсивной терапии, особенно в ранние сроки начала питания после травмы или хирургического вмешательства. Полуэлементные смеси показали лучшую клиническую переносимость по сравнению с цельнобелковыми смесями. Исследователи отметили значительное увеличение массы тела ребёнка в наиболее ранние сроки от начала ЭП, снижение осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта оперированного ребёнка.

К большому сожалению, сейчас в Российской Федерации проводится мало исследований, целью которых является улучшение клинических исходов с помощью индивидуального подхода к ЭП. Многие вопросы, касающиеся начала сроков ЭП, расчёта и выбора смеси, оценки эффективности питания, на сегодняшний день так и остаются нерешёнными для практикующих врачей, особенно для интенсивистов и детских хирургов. Также следует учесть, что популяция пациентов детских отделений реанимации и интенсивной терапии крайне неоднородна по тяжести патологии, возрасту, питательному статусу, сопутствующим заболеваниям, поэтому необходимо расширить исследования в этом направлении.

Заключение

Таким образом, назрела острая необходимость проводить как можно больше исследований с целью выработки чётких рекомендаций для практической медицины по сложным вопросам ЭП у детей в критических состояниях.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Статья публикуется без спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии явных и потенциальных конфликтов интересов.

Additional information

Funding source. The publication had no sponsorship.

Competing interests. The author claim that there is no conflict of interest in the article.

About the authors

Julia V. Erpuleva

Author for correspondence.
Email: erpulevaYuV@rmapo.ru
ORCID iD: 0000-0002-8018-3366
SPIN-code: 7319-9906

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

References

Supplementary files