A calcifying epithelioma of Malherbe: a clinical case

Pavel A. Isaev; Исаев Павел Анатольевич; Viatcheslav V. Polkin; Полькин Вячеслав Викторович; Alexey A. Ilyin; Ильин Алексей Амурович; Liana N. Vatina; Ватина Лиана Нодарьевна; Anastasia S. Yakusheva; Якушева Анастасия Сергеевна; Mariya I. Rizhenkova; Рыженкова Мария Игоревна; Sergei A. Ivanov; Иванов Сергей Анатольевич; Andrey D. Kaprin; Каприн Андрей Дмитриевич

doi:10.17816/ps831

A calcifying epithelioma of Malherbe: a clinical case

Authors: Isaev P.A.¹, Polkin V.V.¹, Ilyin A.A.¹, Vatina L.N.¹, Yakusheva A.S.¹, Rizhenkova M.I.¹, Ivanov S.A.¹^,2, Kaprin A.D.¹^,2
Affiliations:
1. National Medical Research Radiological Center
2. Peoples' Friendship University of Russia
Issue: Vol 29, No 1 (2025)
Pages: 68-75
Section: Case reports
Submitted: 29.08.2024
Accepted: 11.02.2025
Published: 17.03.2025
URL: https://jps-nmp.ru/jour/article/view/831
DOI: https://doi.org/10.17816/ps831
ID: 831

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

BACKGROUND: Calcifying Malherbe epithelioma is one of the most common tumors in children. It is localized mainly on the scalp and neck. The tumor is an asymptomatic, single, spherical, slow-growing subcutaneous formation of dense consistency, up to 3 cm in diameter. Experienced surgeons sometimes remove this neoplasm without prior diagnosis. Based on the presented case of calcifying Malherbe epithelioma in a 7-year-old girl, we want to determine through a retrospective analysis of her medical documents whether only a physical examination will allow a differential diagnosis and a correct diagnosis.

CLINICAL CASE DESCRIPTION: The girl’s parents saw some lesion on the distal part of her right shoulder. On examination, a physician revealed a subcutaneous tumor up to 2 cm in size, bluish in color, limited in mobility by palpation and painless. At surgery, the tumour was widely excised. Histopathological analysis confirmed the diagnosis of a calcifying epithelioma of Malherbe.

CONCLUSION: Calcifying epithelioma of Malherbe is a rare tumor. It occurs most often in girls. It is often clinically misdiagnosed. Surgical treatment involves wide excision. For families who are particularly concerned about the safety of their children during surgery, additional diagnostic procedures may be helpful.

Keywords

calcifying epithelioma of Malherbe, surgical treatment, clinical case

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Кальцифицирующаяся эпителиома Малерба (КЭМ) — трихоматрикома, пиломатрикома, пиломатриксома — доброкачественное новообразование, развивающееся из матриксных клеток волосяных фолликулов и составляющее не более 0,1% в структуре всех опухолей кожи человека [1]. Встречается чаще у лиц женского пола. Вместе с тем КЭМ — наиболее распространённая опухоль у детей, преимущественная локализация — на коже головы и шеи. КЭМ может быть связана с другими заболеваниями, например миотонической дистрофией Штайнерта и синдромом Гарднера [2–6].

В генезе опухоли доказано влияние ряда физических и химических факторов, хронических заболеваний кожи, а также травм [7]. В литературе описан случай развития заболевания через полгода после укуса комара [8]. Следует отметить, что повторяющиеся активирующие мутации в гене ss-catenina (CTNNB1) индуцируют опухолеобразование КЭМ через активацию сигнального пути WNT [9, 10]. Исследования последних нескольких десятилетий предоставляют всё больше доказательств центральной роли catenin-β1 и CTNNB1 в патогенезе развития КЭМ. В частности, высокая экспрессия β-катенина приводит к активации WNT-сигнального пути. Иными словами, это происходит, когда клетки получают лиганд WNT, который связывает мембранный рецептор семейства Frizzled, который, в свою очередь, активирует белок Dishevelled (DSH). Это ингибирует деградационный комплекс и инициирует процесс, который контролирует клеточный уровень этого белка и приводит к его деградации с помощью протеасомы, то есть происходит так называемое убиквитилирование β-катенина. В результате накапливающийся в цитоплазме свободный β-катенин проникает в ядро и активирует транскрипцию с помощью транскрипционных факторов TCF/LEF и ряда других [11]. Также следует отметить, что β-катенин участвует в обеспечении межклеточной адгезии непосредственно в эпителиальных тканях [11].

КЭМ представляет собой бессимптомное, одиночное, шарообразное, медленно растущее подкожное образование плотной консистенции, до 3 см в диаметре в большинстве наблюдений [12]. Эта клиническая картина настолько характерна для КЭМ, что многие опытные хирурги удаляют данное новообразование без предварительной диагностики, включающей лучевые и нелучевые методы диагностики. Мы на клиническом примере рассмотрим результат такого подхода, чтобы определить, позволит ли только физикальное обследование провести дифференциальную диагностику и поставить правильный диагноз. Также в статье представлен литературный обзор КЭМ.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

В декабре 2023 г. в клинику Медицинского радиологического научного центра им. А.Ф. Цыба обратились родители пациентки Д., 7 лет, с жалобами на новообразование кожи правого плеча. Из анамнеза: новообразование в указанной области появилось в сентябре 2023 г., через полгода после спортивной травмы. В течение последующих 2 мес отмечено его увеличение и уплотнение, в связи с чем в ноябре 2023 г. обратились за помощью в поликлинику по месту жительства. Пациентке бы выставлен диагноз «кавернозная гемангиома кожи правого плеча», с которым она направлена в хирургическое отделение, где диагноз был изменён на «атерому кожи правого плеча». Предложено хирургическое лечение, от которого родители пациентки воздержались и обратились к третьей стороне для уточнения диагноза.

Результаты клинического, лабораторного и инструментального исследования

При осмотре в клинике на коже латеральной поверхности нижней трети правого плеча определялось округлое образование, до 2 см в диаметре, плотной консистенции, ограниченно смещаемое, безболезненное, голубоватого оттенка (рис. 1). При эхографическом исследовании (проводилось на аппарате PHILIPS EPIQ7, Нидерланды) в мягких тканях области правого плеча по латеральной поверхности (в зоне пальпируемого образования) определялось гипоэхогенное образование с чётким, ровным контуром, при цветном допплеровском картировании прослеживались единичные локусы кровотока по периферии, размеры 15×10×14 мм (рис. 2). Под ультразвуковой навигацией выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия образования мягких тканей в области правого локтевого сустава (согласие родителей на проведение процедуры получено). Цитологическое заключение: на фоне элементов хронического воспаления обнаружены многоядерные клетки типа остеокластов, многочисленные фибробластоподобные клетки с умеренным полиморфизмом ядер и отростчатой цитоплазмой, отдельные гистиоциты, относительно мономорфные клетки с округло-овальными ядрами неэпителиальной природы, лежащие небольшими скоплениями в межуточном оксифильном веществе и разрозненно (рис. 3, 4). Для уточнения характера процесса (КЭМ? оссифицирующий миозит? гигантоклеточная опухоль? другое?) необходимо гистологическое исследование. С целью исключения вовлечения костных структур правого плеча проведено рентгенографическое исследование (рис. 5, 6).

Рис. 1. Внешний вид образования напоминает внутрикожную гематому.

Fig. 1. Externally the formation resembles an intradermal hematoma.

Рис. 2. Эхографическое изображение кальцифицирующейся эпителиомы Малерба.

Fig. 2. An echographic image of calcifying Malherbe epithelioma.

Рис. 3. Цитологическая картина при тонкоигольной аспирационной биопсии образования мягких тканей локтевой области. Окраска азур-эозином, ×20.

Fig. 3. Cytological picture of the formation of soft tissues of the ulnar region in THIAB. Azur-eosin coloring, magnification 20×.

Рис. 4. Цитологическая картина при тонкоигольной аспирационной биопсии образования мягких тканей локтевой области. Окраска азур-эозином, ×40.

Fig. 4. Cytological picture of the formation of soft tissues of the ulnar region in THIAB. Azur-eosin coloring, magnification 40×.

Рис. 5. На рентгенограмме в боковой проекции образование не визуализируется.

Fig. 5. The formation is not visualized on the X-ray in the lateral projection.

Рис. 6. На рентгенограмме в прямой проекции образование тесно прилегает к коже медиальной поверхности плеча.

Fig. 6. On the X-ray in the direct projection, the formation is closely adjacent to the skin of the medial surface of the shoulder.

Диагноз. По результатам комплексного обследования установлен клинический диагноз — КЭМ.

Лечение. В январе 2024 г. пациентке выполнено хирургическое вмешательство в объёме широкого иссечения новообразования правого плеча.

Исход исследования. Гистологическое заключение: в дерме опухоль дольчатого строения, состоящая из пластов клеток-теней с обызвествлением и пластов базофильных клеток по периферии без атипии, митозы 3–10 при увеличении ×400, вокруг наблюдается продуктивное гигантоклеточное воспаление с разрастанием соединительной ткани, кровоизлияния. Заключение: КЭМ.

ОБСУЖДЕНИЕ

Диагноз КЭМ в большинстве наблюдений основывается на классических клинических признаках, выявляемых при физическом осмотре. Она локализуется в дерме и, как истинное доброкачественное новообразование, имеет фиброзную капсулу. По данным, приводимым A. Zhao и соавт., опухоль кальцифицируется в 90% случаев [2]. Вместе с тем J. Levy и соавт. и C. Jones и соавт. отмечали образование истинной костной ткани в КЭМ лишь в 6–15% наблюдений [13, 14]. A. Pirouzmanesh и соавт. в своей публикации по КЭМ у детей встречали гетеротопический остеогенез в 2,6% [7].

КЭМ при пальпации определяется как образование, локализующееся в подкожно-жировой клетчатке, безболезненное, подвижное, фиксированное к коже [15]. Большинство авторов рекомендуют в диагностике КЭМ обязательно использовать два симптома. Первый — симптом «натянутой палатки», описанный ещё в 1978 г. J. Graham и соавт., осуществляется путём визуализации кристаллов кальция при натяжении кожи над опухолью [16]. Второй — симптом «пошатывания», предложенный I. Pant и соавт. в 2010 г. [17]: выступающий край опухоли визуализируется над поверхностью кожи при надавливании на её противоположный край. N. Rossi и соавт. указывают на широкую цветовую гамму покровных тканей КЭМ — от телесного до красноватого или синеватого [18]. В данном случае новообразование имеет голубоватый цвет.

Из возможных неинвазивных методов диагностики Т.А. Гайдина и соавт. считают необходимым выполнять дерматоскопию, однако дерматоскопических изображений таких редких опухолей, как КЭМ, недостаточно. Авторы предлагают создать базу дерматоскопических изображений с их последующим анализом для развития скрининговой диагностики [19].

В своём систематическом обзоре КЭМ у детей Y. Schwarz и соавт. рекомендуют во время физического обследования при наличии убедительного анамнеза и типичной клинической картины проводить хирургическое вмешательство без дополнительных диагностических процедур. При атипических проявлениях использовать лучевые методы диагностики, в том числе рентгенологическое исследование, а также проводить тонкоигольную аспирационную биопсию [20]. Однако классическая рентгенография, компьютерная томография не позволяют провести чёткий дифференциальный диагноз с дерматофибромой, эпидермоидной кистой, липомой, кальцинированной кистой сальных желёз, фиброкальцифицированным лимфаденитом, гранулемой инородного тела, хроническим абсцессом или организованной гематомой. Тонкоигольная аспирационная биопсия демонстрирует большое количество как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов [21]. МРТ позволяет диагностировать заболевание не более чем в 60% наблюдений [22].

Эхографическое исследование в настоящее время является методом выбора в дифференциальной диагностике КЭМ. Ультразвуковое исследование, как правило, демонстрирует достаточно типичную эхографическую картину, что позволяет поставить точный диагноз [2]. Вместе с тем E. Hwang и соавт. выражают сомнения по поводу достоверности такого подхода, поскольку разнообразная клиническая картина данной патологии, особенно на ранних стадиях, делает этот метод исследования не столь надёжным. Диагноз КЭМ по данным ультразвукового исследования на предоперационном этапе установлен только у 9 (15%) из 59 пациентов [23].

К типичному эхографическому признаку КЭМ относят наличие узлового образования между эпидермисом и дермой с не всегда чётко очерченными краями [24]. F. Solivetti и соавт. в результате анализа ультразвуковой картины 124 морфологически верифицированных случаев КЭМ описали 5 типов опухоли: тип 1, 31,5% случаев, — полностью кальцинированный узелок, полуповерхностный, с минимальным плотным гипоэхогенным периферическим кольцом, со средним размером 11 мм; тип 2, 37,5% случаев, — узелок частично кальцинированный, с внутренними известковыми образованиями, переменного размера (средний диаметр 10 мм), с солидным гипоэхогенным периферическим компонентом, бессосудистый; тип 3, 19% случаев, — комплексообразование; тип 4, 6% случаев, — псевдокистозное образование без расширения задней стенки, с утолщёнными стенками, тип 5, 6% случаев, — псевдоопухолевые узлы; воспалительные явления [25].

Учитывая то, что КЭМ, особенно с локализацией на верхних конечностях, могут имитировать другие кожные заболевания, например фолликулярную кисту кожи, остеому, контагиозный моллюск, базалиому и др., требующие различных хирургических подходов, от энуклеации до широкого иссечения, диагностическая ошибка недопустима [26].

Лечение КЭМ — хирургическое (иссечение вместе с окружающими тканями, с обязательным контролем хирургических краев резекции, R0).

Несмотря на доброкачественный характер опухолевого процесса, описаны рецидивы заболевания и даже случаи метастазирования, частота которых варьирует и достигает 3% [27–29]. M. Jallouli и соавт. сообщили о многократно рецидивирующем КЭМ, но это редкое и по-своему казуистическое наблюдение [30]. Однако в большинстве случаев локальные рецидивы связаны не с агрессивностью процесса, а с неполным хирургическим удалением опухоли [31].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленный клинический случай КЭМ вызывает несомненный интерес в связи с редкой встречаемостью данной патологии. КЭМ трудно диагностировать только на основании клинической картины. Необходимо использовать лучевые и иные методы диагностики. Для семей, которые особенно обеспокоены безопасностью своих детей в процессе хирургического вмешательства, может оказаться полезным применение дополнительных диагностических процедур, а именно: дерматоскопии, рентгенографии, тонкоигольной аспирационной биопсии с целью последующего выполнения цитологического или гистологического исследования.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования и подготовке публикации

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: П.А. Исаев, А.А. Ильин — подготовка обзора, написание рукописи; А.С. Якушева, М.И. Рыженкова — получение и анализ данных; П.А. Исаев, Л.Н. Ватина — описание результатов; А.Д. Каприн, С.А. Иванов — разработка концепции статьи, критический анализ литературы, редактирование.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законных представителей пациента на анализ и публикацию медицинских данных. Дата подписания: 20.03.2024.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. The authors declare that they have not received any external funding for the study and publication preparation.

Competing interests. The authors declare that they have no obvious or potential conflicts of interest related to the publication of this article.

Authors’ contribution. All authors confirm that their authorship complies with the international ICMJE criteria (all authors made a significant contribution to the development of the concept, conducting the study and preparing the article, read and approved the final version before publication). The largest contribution is distributed as follows: P.A. Isaev, A.A. Ilyin — manuscript writing, review; A.S. Yakusheva, M.I. Rizhenkova — obtaining data for analysis, analysis of the obtained data; P.A. Isaev, L.N. Vatina — description of results; A.D. Kaprin, S.A. Ivanov — development article concept, editing.

Consent for publication. The authors received written consent from the patient’s legal representatives for the analysis and publication of medical data. Date of signing 20.03.2024.