Детская хирургия

Обоснование. В настоящее время актуальной проблемой в медицине остаётся восстановление костной ткани, повреждённой в результате травм и оперативных вмешательств. Сочетание никелида титана с серебром представляется перспективным в отношении снижения активности воспалительного процесса, скорейшей регенерации и восстановления функции повреждённой костной ткани.

Цель исследования ― определить возможную острую системную и подострую токсичность инновационного сплава никелида титана с серебром в эксперименте на лабораторных животных.

Методы. Исследование острой системной токсичности проводили на белых беспородных мышах массой 17–23 г (n=20). Надосадочную жидкость порошка сплава никелида титана с добавлением 0,5% серебра на водной основе вводили в хвостовую вену (n=10), на неводной основе ― внутрибрюшинно (n=10) в объёме 50 мл/кг. В группе контроля (n=10) использовали соответствующую среду без добавления серебра. Для выявления подострой токсичности в трёх опытных группах крыс линии Wistar массой 250–320 г (n=30, по 10 особей в каждой) подшивали образцы никелида титана с 0,3%, 0,5% и 0% серебра в мышцы бедра. Четвёртая группа (контрольная, n=10) ― моделирование раны без введения порошка. Через 28 дней животных выводили из эксперимента, проводили гематологические и биохимические исследования крови.

Результаты. При оценке состояния лабораторных животных на момент проведения теста по определению острой системной токсичности гибели животных и неблагоприятных клинических признаков не зарегистрировано. Количество эритроцитов в крови опытных животных после внутримышечного введения никелида титана с добавлением 0,5% серебра было существенно выше, чем в контрольной группе, оставаясь в пределах нормы для этого показателя. Умеренное снижение уровня тромбоцитов у животных, получавших никелид титана с 0,3% серебра, может быть связано с наличием противовоспалительной активности образца. Концентрация мочевины в крови животных после подшивания никелида титана с 0,5% серебра была существенно ниже, чем у контрольных животных (p=0,019), что может быть связано с увеличением концентрации серебра в сплаве и требует дальнейшего изучения.

Заключение. Новые материалы на основе никелида титана с добавлением серебра не обладают острой системной и подострой токсичностью.

Дивертикул Меккеля является частой патологией в неотложной хирургии детского возраста, однако его диагностика остаётся трудной. Это касается и визуализации дивертикула как интактного анатомического образования вне клинических проявлений, так и при развитии осложнений. Вышесказанное показывает необходимость совершенствования методов диагностики данных состояний и представляет интерес для практикующего хирурга.

Обзор литературы осуществлён на основе публикаций, освещающих вопросы диагностики дивертикула Меккеля, опубликованных в базах PubMed, GoogleScholar, Cochrane и Научной электронной библиотеке eLIBRARY.ru, по ключевым словам «дивертикул Меккеля», «диагностика», «осложнения», «дивертикулит», «кровотечение», «ультразвуковое исследование», «сцинтиграфия», «компьютерная томография». Выявлено 195 публикаций, имеющих отношение к теме обзора. Для цитирования отобрано 44 работы, соответствующие тематике обзора. Включены большие серии наблюдений и редкие случаи дивертикула Меккеля у детей раннего возраста.

Проанализированы возможности использования различных методов диагностики, таких как рентгенография, ультразвуковое исследование, компьютерная томография, сцинтиграфия, и более редко применяемых ― эндоскопического исследования, ангиографии, а также их эффективность в зависимости от формы патологических изменений образования и возраста пациентов. Продемонстрированы прямые и косвенные симптомы, выявляемые с применением обсуждаемых методов.

Ультразвуковая диагностика обладает невысокой (не более 50%) чувствительностью: эффективность повышает выявление не только воспалительного инфильтрата с расширенной петлёй кишки, но и неизменённого червеобразного отростка при наличии воспалительных изменений брюшной полости, что позволяет, действуя методом исключения и отвергая аппендицит как наиболее вероятностный диагноз, искать иные причины острого процесса в брюшной полости. Компьютерная томография, несмотря на большую разрешающую способность, не добавляет существенно эффективности диагностики. Сцинтиграфия с технецием повышает возможности диагностики и является золотым стандартом в определении дивертикула Меккеля, однако обладает существенной избирательностью в зависимости от клинического течения и наличия эктопированной ткани в стенке дивертикула, что ограничивает её возможности. К тому же метод не применяется повсеместно, отсутствие технических возможностей в ряде регионов Российской Федерации снижает потенциал его применения. Иные методы носят характер экспериментальных или мало апробированы в детском возрасте, чтобы говорить об их эффективности и методологии применения убедительно. Все сказанное оставляет проблему актуальной и требует поиска новых решений или повышения эффективности существующих методик диагностики.

Первая редакция клинических рекомендаций по грыжам передней брюшной стенки, разработанная специалистами Российской ассоциации детских хирургов, содержит информацию по диагностике и лечению заболевания, основанную на данных отечественных и международных клинических исследований, включая систематические обзоры и метаанализы.

В клинических рекомендациях отмечена роль ультразвукового исследования органов мошонки в диагностике паховой грыжи, при сомнительных данных клинического обследования ребёнка. Описаны критерии и показания к экстренному и консервативному лечению при ущемлённой паховой грыже. Отмечено, что выбор метода хирургического лечения паховой грыжи у ребёнка, несмотря ни на что, определяется хирургической бригадой и возможностью медицинской организации, при этом единственным эффективным методом лечения паховых грыж на современном этапе является оперативное лечение, суть которого при косых грыжах заключается в разобщении влагалищного отростка брюшины, каковым, по сути, и является грыжевой мешок, с брюшной полостью, с целью предотвращения выхождения органов брюшной полости за пределы брюшной стенки.

Кроме паховой грыжи, в представленных клинических рекомендациях описаны основные подходы в диагностике и лечении пупочной грыжи и грыжи белой линии живота.

Перекрут придатков матки у девочек дошкольного возраста встречается редко, а диагностика затруднена в связи с неярко выраженными клиническими проявлениями. Патология носит чаще правосторонний характер, что обусловлено анатомией малого таза, в связи с чем клиническую картину можно принять за состояние острого аппендицита. Для перекрута придатков матки характерно нарушение кровоснабжения и быстрое развитие некроза поражённого органа, что требует оказания экстренной хирургической помощи.

В статье представлен случай поздней диагностики и лечения девочки в возрасте 3 лет, доставленной бригадой скорой медицинской помощи в ГБУЗ «Детская республиканская клиническая больница» г. Саранска с жалобами на периодические схваткообразные резкие боли в животе и предварительным диагнозом острого аппендицита. При диагностическом ультразвуковом исследовании в режиме цветового допплеровского картирования обнаружены признаки структурно изменённого правого яичника без сосудистого рисунка. Интраоперационно выставлен диагноз перекрута, некроза правых придатков матки, вторичного аппендицита.

Представленный случай долгого диагностического пути, затруднённого стёртой клинической картиной перекрута в сочетании с воспалением червеобразного отростка, указывает на значимость не только клинических, но и инструментальных результатов исследований у детей младшего возраста при подозрении на ургентную патологию. Несмотря на то, что пациентка была выписана с улучшением под наблюдение участкового педиатра, репродуктивное здоровье девочки пострадало в связи с долгой диагностикой, обусловленной субклинической формой заболевания.

Таким образом, при возникновении болей в животе, учитывая важность репродуктивного здоровья для девочек, врачам необходимо иметь особую настороженность для раннего выявления и оперативного лечения заболевания с применением органосохраняющих методов.

Воспалительные заболевания кишечника встречаются примерно у 4–5 детей из 100 000 и протекают тяжелее, чем у взрослых. Диагностируются преимущественно у мальчиков в возрасте 11–17 лет, однако данные о заболеваемости с очень ранним началом (до 6 лет) остаются противоречивыми.

Золотым стандартом диагностики воспалительных заболеваний кишечника является эндоскопическое исследование с биопсией толстой кишки, однако у детей младшего возраста инвазивных методов стараются избегать по причине технических сложностей и рисков, а также нередко из-за отказа родителей.

Одним из возможных объяснений задержки в диагностике воспалительного заболевания кишечника является неспецифическая природа его симптомов (боль в животе, кровь в стуле, диарея, параректальные абсцессы), которые можно легко спутать с более распространёнными состояниями, такими как синдром раздражённого кишечника, или полипами. Неспецифические симптомы, затрудняя диагностический поиск, ведут к поздней постановке правильного диагноза и назначению соответствующего лечения. Наиболее серьёзным осложнением при длительном отсутствии лечения являются стриктуры кишечника, которые со временем приводят к нарушению пассажа кишечного содержимого и требуют хирургического вмешательства, что негативно сказывается на функциях кишечника (всасывающей и моторной) и ведёт к снижению качества жизни.

В статье приводится описание клинического случая воспалительного заболевания кишечника у ребёнка в возрасте 2 лет 10 месяцев, поступившего в ГБУЗ города Москвы «Детская городская клиническая больница имени Н.Ф. Филатова» с жалобами на кровь в стуле. Только спустя 3 месяца после первичного обращения к врачам ребёнку была выполнена колоноскопия, показавшая эндоскопические и морфологические признаки воспалительного заболевания кишечника. После проведения ряда консервативных мероприятий стул стал полуоформленным, без признаков кровотечения. Ребёнок выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендациями продолжить симптоматическую терапию под наблюдением районных гастроэнтеролога и педиатра.

Таким образом, недооценка воспалительного заболевания кишечника как возможного диагноза в раннем возрасте угрожает переходом острого состояния в хроническое с последующим его ухудшением. Повышение настороженности поликлинических врачей при наличии у ребёнка неспецифических жалоб позволит вовремя диагностировать данное состояние и подобрать адекватное лечение.