Том 24, № 4 (2020)

Введение. Представлен опыт выполнения лапароскопической пиелопластики (ЛП) у младенцев, чей возраст не превышает 3 мес жизни, выполнено сравнение до- и послеоперационных результатов этих операций в поиске ответа на вопрос - обеспечивает ли применение лапароскопической технологии лечения гидронефроза у новорожденных и младенцев приемлемые результаты, основанные на улучшении функции и морфологии почки? Материал и методы. Исследование носило ретроспективный характер. В нем приняло участие 105 детей первых 3 мес жизни, у которых на протяжении 8 лет, начиная с 2012 г., выполнялось хирургическое лечение врожденного гидронефроза с помощью лапароскопии. Учитывая двухстороннее поражение почек, в общей сложности произведено 110 операций, включая симультанные пиелопластики у 5 пациентов. Всем больным выполнялась расчлененная пиелопластика методом Anderson-Hynes с использованием транспариетального лапароскопического доступа. Показаниями к операции являлись: снижение функции почек у пациентов с признаками обструкции оттока мочи из лоханки, подтвержденные на радиоизотопной ренографии; комбинация уменьшения толщины паренхимы и увеличения диаметра лоханки на серийных ультразвуковых исследованиях, либо комбинация любого из этих сочетаний с инфекцией мочевых путей. В ходе исследования регистрировались параметры пациентов, связанные с демографическими данными, показателями периоперативных диагностических исследований, деталями операции, результатами восстановления больных после операции и отдаленными последствиями. Результаты. Средний возраст пациентов составил 50,24 дня. Из 105 пациентов 60 (57,14%) были младше 1 мес, а остальные 45 (42,86%) были в возрасте 1-3 мес. Гендерное распределение в группах было представлено следующими пропорциями (мальчики : девочки = 73 : 32). Односторонние операции на левой почке были выполнены у 61,82% пациентов, на правой почке - у 33,64% . Двухсторонняя пиелопластика применена у 4,54% больных. Средняя длительность операции составила 73,07 мин (интервал 40-120 мин). Средняя длительность пребывания в стационаре - 4,19 дня (диапазон 2-9 дней). В раннем периоде после операций у 4 (3,6%) пациентов регистрировались послеоперационные осложнения в виде формирования урином. Сопоставление до- и послеоперационных показателей почечной морфометрии на основании данных диагностического ультразвука и допплерографии продемонстрировало значительное уменьшение размеров лоханки почки и улучшение почечного кровотока. Размер лоханки уменьшился в среднем с 23,5 до 5,5 мм (р = 0,001), а RI с 0,72 до 0,64 (р = 0,001). Функция оперированной почки, измеренная с помощью радиоизотопной ренографии, улучшилась с 34 до 45,27 (р = 0,001). В отдаленном периоде наблюдений был зарегистрирован 1 (0,9%) рецидив заболевания - стеноз пиелоуретерального анастомоза, который потребовал повторной лапароскопической пиелопластики. У 1 (0,9%) больного при наблюдении на протяжении 36 мес произошло ухудшение и потеря функции почки без признаков почечной обструкции на уровне пиелоуретерального сегмента, которая потребовала лапароскопической нефрэктомии. Таким образом, с учетом 1 рецидива и потери функции почки у 1 больного, эффективность ЛП в нашей серии составила 98,2%. Вывод. Обобщая результаты, касающиеся применения лапароскопической пиелопластики в самой младшей возрастной группе, представленной пациентами, чей возраст не превышает 3 мес жизни, можно констатировать, что минимально инвазивный подход способствуют нормализации морфологических и функциональных параметров почки.

Хирургическая коррекция обширных дефектов диафрагмы является актуальной проблемой детской торакальной хирургии. Несмотря на большое количество существующих протезов диафрагмы, поиск идеального пластического материала продолжается. Материал и методы. В статье представлен опыт использования ксеноперикарда у 15 детей с обширными дефектами диафрагмы в возрасте от 2 суток до 17 лет. Врождённая грыжа имелась у 8 (53,3%) пациентов, рецидив врожденной грыжи - у 4 (26,7%) детей, приобретенная грыжа - у 3 (20%). Торакоскопический доступ был применен у 10 (66,7%) больных, торакотомия - у 2 (13,3%), лапаротомия - у 3 (20%). Результаты. Целостность диафрагмы была восстановлена у всех оперированных детей. Рецидивов диафрагмальной грыжи в позднем послеоперационном периоде не выявлено. Признаков отторжения ксеноперикада не отмечено ни в одном случае. В статье приведены два клинических наблюдения. В первом случае 15-летняя девочка с обширным дефектом левого купола диафрагмы после перенесённой резекции нижней доли левого лёгкого и купола диафрагмы по поводу альвеолярной рабдомиосаркомы была выполнена реторакотомия слева, протезирование купола диафрагмы пластиной ксеноперикарда. Во втором наблюдении новорожденному ребенку с аплазией правого купола диафрагмы на 3-и сутки жизни была выполнена торакоскопическая пластика купола диафрагмы пластиной ксеноперикарда. В обоих случаях в отдаленные сроки после операций получен стойкий эффект. Выводы. Пластика диафрагмы ксеноперикардом может быть с успехом применена у детей с обширными врожденными и приобретенными дефектами диафрагмы. Использование ксеноперикарда возможно как при открытых операциях, так и при торакоскопических вмешательствах.

Введение. Лимфангиомы (лимфатические мальформации) - доброкачественные сосудистые образования, развивающиеся из лимфатических сосудов и занимающие промежуточное положение между опухолью и пороком развития. Отсутствие единого алгоритма в лечении лимфангиом, разнообразие применяемых оперативных и консервативных методик при сохраняющемся высоком проценте рецидивов, оставляют проблему лечения лимфангиом открытой. Материал и методы. В данной статье приведены результаты оперативного лечения лимфангиом у новорожденных по разработанному и запатентованному способу лечения лимфангиом мягких тканей (Патент № 2711257 от 15.01.2020)*. Способ лечения лимфангиом с применением видео-эндоскопического оборудования позволяет проводить одномоментное радикальное удаление новообразований у детей (в том числе у новорождённых) с использованием мини-инвазивных технологий. По предлагаемому способу выполнено 10 оперативных вмешательств. Результаты. Результатом во всех случаях являлось полное радикальное одномоментное удаление лимфангиомы мягких тканей под видеоконтролем. Считаем предложенный способ лечения наиболее рациональным, в связи с его радикальностью и хорошим косметическим эффектом при удалении поверхностно расположенных лимфангиом. Обсуждение. Сохраняющийся высокий риск рецидива диктует необходимость совершенствовать имеющиеся технологии и поиск оптимальных сочетаний различных тактик лечения лимфангиом. В лечении лимфангиом важна стратегия выбора метода в каждом конкретном случае её выявления. В наших клинических наблюдениях при лечении лимфангиом поверхностных локализаций мы применили только хирургический метод лечения лимфангиом, который характеризовался одномоментностью и радикальностью удаления патологического образования в пределах здоровых тканей. Выводы. Наиболее весомыми достоинствами данного способа лечения лимфангиом являются: 1) адекватная визуализация образования и его полное удаление, что снижает риск рецидива и лимфореи в послеоперационном периоде; 2) минимальная травматизация тканей, что приводит к более быстрой реабилитации пациентов, снижению интенсивности болевых ощущений в послеоперационном периоде, уменьшению потребности в обезболивании и сокращению сроков восстановления после операции; 3) улучшение косметического эффекта операции.

Введение. Основной задачей хирургической коррекции деформаций позвоночника и нестабильности тазобедренных суставов различной этиологии является восстановление баланса туловища. Цель исследования - анализ и определение значимости рентгено-анатомических параметров позвоночно-тазовых взаимоотношений при хирургической коррекции деформаций грудопоясничного отдела позвоночника и нестабильности тазобедренных суставов диспластической и нейрогенной этиологии. Материал и методы. Проведен рентгенологический анализ параметров фронтального и сагиттального позвоночно-тазового баланса у 220 пациентов с диспластическими и нейрогенными деформациями грудного и поясничного отделов позвоночника (n = 98) и нестабильностью тазобедренных суставов (n = 122), способных к ходьбе, оперированных в нейроортопедическом отделении с ортопедией НИИ детской хирургии ФГАУ «НМИЦ Здоровья Детей» Минздрава России. Референсная группа представлена 60 детьми без сколиотической деформации позвоночника со стабильными тазобедренными суставами. Динамика изменения состояния рентгенологических параметров проанализирована, опираясь на данные ортостатических спондилограмм по указанным группам детей, сопоставляя полученные данные с референсными значениями. Результаты. Выявлены характерные особенности изменения параметров позвоночно-тазовых взаимоотношений у пациентов с нестабильностью тазобедренного сустава и деформациями позвоночника и референсной группы, а также зависимость между различными параметрами баланса туловища до и после оперативного лечения. Заключение. Планирование хирургической коррекции баланса туловища при деформациях позвоночника должно базироваться на параметрах позвоночно-тазовых взаимоотношений, таких как - PI, SS, PT, отклонение SVA и срединной крестцовой линии, а при нестабильности тазобедренных суставов - на основе локальных рентгеноангулометрических параметров бедренного и ацетабулярного компонентов нестабильности. Это связано с тем, что чем ниже располагается уровень реконструктивной хирургической манипуляции, тем большее влияние она оказывает на фронтальный и сагиттальный баланс туловища.

Введение. Детский церебральный паралич (ДЦП) - основная причина детской неврологической инвалидности в мире. Ввиду того, что распространенность контрактур коленных суставов у детей с ДЦП занимает 3-е место в структуре ортопедической патологии нижних конечностей, данная тема наименее освещена в научной периодической печати. Материал и методы. Ретроспективно изучены данные основной группы исследования, в которую включены 40 пациентов от 7 до 12 лет с диагнозом сгибательная контрактура коленного сустава на фоне ДЦП, высокое стояние надколенника. Проведен анализ результатов гониометрии, функциональных способностей к движению по шкале Gillette FAQ до и после операции. Для корреляционного анализа значений гониометрии до оперативного лечения и данных о его эффективности применялся коэффициент Спирмена. 35 Пациентов без двустороннего поражения ДЦП и других заболеваний, сопровождающихся деформациями нижних конечностей, были включены в референсную группу. Проведена рентгенография и гониометрия здоровой конечности лежа с пассивным разгибанием, гониометрия - стоя, с активным разгибанием голени. Результаты. Медиана углов деформации до и после оперативного лечения составила 20° и 5° соответственно, (p < 0,05). Объем коррекции 80%. Медиана баллов по шкале Gillette увеличилась после оперативного лечения с 2 до 3, (p < 0,05). Оценка корреляции между значениями гониометрии до оперативного лечения и значениями эффективности лечения показала значимую умеренную обратную связь (p < 0,05). Заключение. Чем сильнее выражена деформация до оперативного лечения, тем меньше возможностей для вертикализации. Наилучшего результата можно достичь при дефиците разгибания 10-25°. Нормальные значения пассивного разгибания в здоровом коленном суставе для детей 7-12 лет составляют, по данным гониометрии в положении лежа, 6° рекурвации (± 2°), и 12° рекурвации (± 3°), по данным рентгенографии коленного сустава в боковой проекции. Нормальный объем активного разгибания для детей 7-12 лет в положении стоя составляет 3° рекурвации (± 2°). Меньшие значения большеберцовобедренного угла, по данным гониометрии, в положении стоя и максимального пассивного разгибания, по данным рентгенографии и гониометрии, могут служить клиническими и рентгенологическими критериями сгибательной контрактуры коленных суставов.

Представлено описание двух клинических случаев хирургического лечения детей с необлитерированным желточным протоком. Первый доношенный мальчик в возрасте 21 дней поступил в клинику с жалобами на постоянное «мокнутие» в области пупка и отсутствие эффекта от консервативного лечения. На фистулографии визуализировалось сообщение с просветом подвздошной кишки, что подтвердило нарушение инволюции омфаломезентериального протока и формирования полного свища пупка. Выполнено иссечение необлитерированного желточного протока, пластика пупочного кольца под общей анестезией с использованием сшивающего аппарата. Второй ребенок в возрасте 10 сут поступил переводом из кардиохирургического стационара после этапной коррекции врожденного порока сердца с жалобами на эвагинацию петель тонкой кишки через пупочное кольцо, с признаками ишемии, в анамнезе за несколько дней до этого отмечено желто-зеленое отделяемое из пупочной ранки. В процессе дообследования выяснилось, что это - осложнение необлитерированного полного омфаломезентериального свища. Выполнен трансумбиликальный разрез, резекция некротизированного участка кишки с наложением анастамоза, ревизия и санация органов брюшной полости, послойное ушивание раны. Послеоперационный период протекал гладко. Описанные клинические примеры демонстрируют необходимость настороженного отношения к патологии пупочной области у новорожденных со стороны специалистов первичного звена (особенно нехирургического профиля). С целью верификации диагноза при неэффективности консервативного лечения, рекомендуется консультация детского хирурга и (по показаниям) проведение рентгеноконтрастного исследования (фистулографии) в условиях специализированного стационара.