Том 27, № 5 (2023)

Введение. С середины XX века у детей доминирует консервативное лечение илеоцекальной инвагинации (ИЦИ) кишок. Однако открытыми остаются вопросы выбора метода консервативного лечения и показаний к хирургическому лечению.

Цель исследования – определить эффективность гидроэхоколоноскопии (ГЭК) при ИЦИ у детей при применении метода без учёта возраста ребёнка и длительности заболевания.

Материал и методы. В исследование были включены 160 детей с подтверждённым диагнозом ИЦИ. Всем детям с впервые возникшей неосложнённой ИЦИ, независимо от возраста ребёнка и срока заболевания, выполняли ГЭК. Безуспешность гидростатической дезинвагинации, как и рецидив заболевания после ГЭК, являлись показанием к хирургическому лечению (лапароскопия, колоноскопия, лапаротомия). Для оценки эффективности консервативного лечения в различных возрастных группах и при различных сроках заболевания мы провели два сравнительных исследования: 1) стратификация пациентов по возрасту: основная группа (n = 130) – дети старше 1 года, группа сравнения (n = 30) – дети младше 1 года; 2) стратификация пациентов по длительности заболевания: основная группа (n = 107) – срок заболевания более 12 ч, группа сравнения (n = 53) – срок заболевания до 12 ч. В исследованиях оценивали эффективность и осложнения ГЭК, частоту ранних рецидивов после ГЭК, а также причины неэффективности ГЭК и рецидивов после ГЭК, частоту и методы хирургического лечения ИЦИ.

Результаты. При стратификации пациентов по возрасту эффективность ГЭК составила 95,4% в основной группе и 93,3% в группе сравнения, p = 0,216. Ранние рецидивы возникли в 10,3% в основной группе и в 3,3% в группе сравнения, р = 0,128. При стратификации пациентов по сроку заболевания эффективность ГЭК составила 93,5% в основной группе и 98,1% в группе сравнения, p = 0,204. Ранние рецидивы возникли в 10,3% (11) в основной группе и в 11,3% (6) наблюдений в группе сравнения, р = 0,841. Осложнений при выполнении ГЭК не было. Основной причиной неэффективности консервативного лечения были анатомические причины (АП), рецидивов – лимфоидная гиперплазия брюшной полости и АП. Таким образом, ГЭК была эффективна в 95% наблюдений, рецидивы после ГЭК составили 10,6%. Хирургическое лечение (15,6%) начинали с лапароскопии, лапароскопическая дезинвагинация была эффективна в 68% наблюдений. Колоноскопия после успешной лапароскопической дезинвагинации была выполнена в 5,6%, конверсия на лапаротомию составила 5% от общего числа наблюдений.

Заключение. ГЭК является высокоэффективным и безопасным методом консервативного лечения ИЦИ у детей независимо от возраста и длительности заболевания. Показанием к хирургическому лечению при неосложнённой ИЦИ являются безуспешность гидростатической дезинвагинации и рецидивы заболевания.

Введение. Активация системы гемостаза при синдроме ишемии-реперфузии является фактором риска тромбоэмболических осложнений при выполнении ортопедических операций, связанных с наложением артериальных турникетов. Поэтому актуален поиск способов смягчения эффектов реперфузии при операциях данного типа.

Цель работы – установить наличие и характер влияния проводниковой анестезии на параметры тромбоэластограммы при реперфузии ишемизированной конечности после снятии турникета при ортопедических операциях у детей.

Материал и методы. В отделении травматологии и ортопедии ГБУЗ НСО «Городская детская клиническая больница скорой медицинской помощи» (ДГКБСМП) у 20 пациентов технология операции требовала наложения артериального турникета. Эти пациенты и стали участниками обсервационного пилотного исследования.

Пациенты, у которых применялся турникет, методом блочной рандомизации были распределены на две группы: 1-я группа (10 человек) – с использованием периферических блокад и 2-я (10 человек) – без использования периферических блокад.

Основным методом исследования была тромбоэластография (ТЭГ) с использованием тромбоэластографа ТЭG5000 (Haemonetics Corporation, СШA). Всем пациентам выполнялась тромбоэластограмма до наложения артериального турникета (1-й этап) и через 5 мин после его снятия (2-й этап). Оценивались основные показатели тромбоэластограммы: R, как мера прохождения I и II фаз свёртывания; K – время, характеризующее III фазу свёртывания; угол α, дублирующий информацию показателя «К»; MA – максимальная амплитуда расхождения ветвей ТЭГ, характеризующая плотность сгустка, которая, в свою очередь, определяется функцией активности тромбоцитов и количества фибриногена; LY30 – процент сгустка, лизированный за 30 мин.

Результаты. В группе с использованием региональной анестезии показатели R, K, угол α, MA на II этапе не изменились, показатель LY30 снизился на этапе 2; в группе без применения региональной анестезии, но с использованием мощного центрального анальгетика, отмечается уменьшение показателей R, K, МА; увеличение угла α и LY 30 на этапе 2.

Заключение. При ортопедических операциях у детей с наложением артериальных турникетов применение местного анестетика (ропивакаина) в методиках проводниковой анестезии препятствовало активизации системы гемостаза.

Введение. Отсутствие единого лечебно-диагностического протокола ведения детей с повторной обструкцией пиелоуретерального сегмента после уретеропиелопластики побудило нас провести систематический обзор с мета-анализом публикаций, в которых изучались показания и эффективность резекционных и эндопиелотомических методов.

Материал и методы. При первичном отборе было найдено 276 и 1470 результатов с помощью баз данных PubMed и Google Scholar соответственно. Из первоначально идентифицированных результатов поиска проведён анализ 5 статей. Дизайн статей соответствовал когортным исследованиям.

Результаты. Общее количество пациентов с рецидивом гидронефроза составило 156. Все включённые в настоящий обзор пациенты были детьми от 0 до 18 лет. В исследованиях проводилось сравнение успешности резекционных и эндопиелотомических методов лечения рецидива гидронефроза у детей. Применение первых сопровождалось статистически значимым возрастанием средневзвешенного риска благоприятного исхода на 68% (p = 0,001) при оценке в модели фиксированных эффектов. Средний срок наблюдения пациентов после эндопиелотомий составил 36,6 мес, в то время как после резекционных пиелопластик – 45,3 мес. При анализе осложнений превалирующее большинство пришлось на долю резекционных методов. Однако при выполнении мета-анализа данный факт оказался статистически не значимым (p = 0,55).

Заключение. Полученные результаты подчёркивают высокую эффективность резекционных методик в качестве метода лечения рецидива гидронефроза у детей, однако, в связи с высокой гетерогенностью исследований и риском публикационного смещения, данный систематический обзор требует включения большего количества исследований с развёрнутой характеристикой пациентов и статическим обоснованием методов лечения.

Введение. Врождённое отсутствие нервных ганглиев в межмышечном и подслизистом нервных сплетениях толстой кишки при болезни Гиршпрунга приводит к нарушению моторики и риску развития кишечной непроходимости. Чаще всего диагноз болезнь Гиршпрунга устанавливается в периоде новорождённости или раннем детском возрасте. Редкие случаи поздней диагностики могут быть связаны со смазанностью клинической картины, а также с отсрочкой гистологической верификации аганглионоза.

Клиническое наблюдение. В этом клиническом наблюдении описана пациентка 17 лет, поступившая в хирургическое отделение с жалобами на отсутствие самостоятельного стула, каловый камень больших размеров, боли в животе. Невозможность самостоятельного опорожнения беспокоит с рождения, однако консервативные мероприятия приносили частичный положительный эффект. Результаты ирригографии говорят о подозрении на аганглиоз ректосигмоидного отдела толстой кишки, однако гистологическая верификация диагноза никогда не проводилась. Иммуногистохимическое исследование биоптатов слизистой оболочки прямой кишки на кальретинин позволило подтвердить диагноз болезнь Гиршпрунга и выполнить первый этап хирургического лечения – резекцию участка сигмовидной кишки с каловым камнем и формирование десцендостомы. Радикальная операция была отложена в виду сопутствующей беременности.

Заключение. Проблема поздней диагностики болезни Гиршпрунга остаётся актуальной даже при классических формах заболевания. Важно сохранять настороженность в отношении старших детей и взрослых с длительными запорами в анамнезе. Морфологическое изучение нервных ганглиев толстой кишки является ключевым процессом в верификации диагноза.

Введение. Научное исследование представляет собой описание серии клинических случаев лапароскопического лечения обструкции пиелоуретерального сегмента у 3 детей с подковообразной почкой (ПОП).

Материал и методы. Лапароскопическое лечение гидронефроза у пациентов с подковообразной почкой было выполнено одним хирургом у 3 детей (мальчики – 2, девочки – 1). Предоперационная компьютерная томография подтвердила диагноз и обнаружила обструкцию пиелоуретерального сегмента как источника гидронефроза. Лапароскопия окончательно установила анатомию подковообразной почки и причину обструкции пиелоуретерального сегмента в виде высокого отхождения мочеточника от лоханки или аберрантного сосуда. В качестве окончательного метода лечения использовали пиелопластику, выполненную по методике Anderson–Hynes.

Поражение левой половины отмечено в 2 случаях, правой – в 1. Все 3 процедуры были выполнены успешно лапароскопическим способом без конверсии в открытую операцию. Продолжительность хирургического вмешательства варьировала от 60 до 90 мин. Среднее время операции составило 75,0 ± 15,0 (медиана (Ме) – 75,0 [67,5; 82,5]) мин. Средняя продолжительность пребывания в палате интенсивной терапии составила 19,3 ± 4,2 (Ме – 18,0 [17,0; 21,0]) ч, с самым длинным интервалом 24 ч у пациента младшего возраста из-за проблем с деканюляцией трахеи.

Переднезадний диаметр лоханки был измерен до операции и через 6 мес после выполненного хирургического вмешательства. Установлено, что у всех пациентов достигнуто уменьшение размером лоханки в среднем с 43,3 ± 11,5 до 8,0 ± 2,0 мм (Ме – 50,0 [40,0; 50,0] мм и 8,0 [7,0; 9,0] мм, соответственно). Пациенты также демонстрировали положительные тренды восстановления кровотока в поражённом сегменте ПОП. Изменение индекса резистентности (ИР) составило в среднем от 0,70 ± 0,02 до 0,62 ± 0,02 (медианы – 0,71 [0,70; 0,72] и 0,62 [0,61; 0,63], соответственно).

Заключение. Хирургическое лечение гидронефроза у пациентов с подковообразной почкой представляет собой сложную проблему. В основном, это связано с изменённой почечной анатомией и разнообразием причин, вызывающих гидронефроз. Очевидно, что лапароскопическая пиелопластика является универсальным способом лечения этого состояния.

Введение. Бактериальные абсцессы и субдуральные эмпиемы головного мозга являются редкими осложнениями риносинуситов, что особенно актуально в педиатрической практике в связи с отсутствием знаний о патогенезе интракраниальных гнойно-воспалительных заболеваний. Гнойные скопления могут локализоваться в субдуральном и эпидуральном пространствах, веществе головного мозга и являются опасным для жизни состоянием, требующим неотложного, как правило, хирургического лечения.

Цель работы – клиническая демонстрация успешного хирургического лечения пациента с множественными билатеральными абсцессами головного мозга и субдуральными эмпиемами в результате течения гнойного воспаления околоносовых пазух, недиагностированного на догоспитальном этапе.

Клиническое наблюдение. Представляем клиническое наблюдение лечения мальчика М., 6 лет, с множественными билатеральными абсцессами головного мозга и субдуральными эмпиемами. Ребёнку с успехом проведено комплексное лечение, включающее антибактериальную терапию, санацию и дренирование околоносовых пазух, удаление интракраниальных гнойных скоплений с использованием минимально инвазивных доступов с применением точных расчётов на основании проведённой магнитно-резонансной томографии (МРТ) головы.

Наблюдение подтверждает, что абсцессы и субдуральные эмпиемы у пациента явились осложнением гнойного воспаления околоносовых пазух. Для контроля удалённых очагов и исключения появления новых гнойных интракранильных скоплений в динамике проводилось многократное МРТ-исследование головного мозга. Для успешного лечения гнойных скоплений использовалась методика вскрытия, дренирования, санации с применением антисептических растворов с интраоперационной аспирацией экссудата.

Заключение. Абсцессы и эмпиемы головного мозга у детей являются серьёзными, угрожающими для жизни, заболеваниями, всегда требующими госпитализации и неотложного лечения. Множественные абсцессы и субдуральные эмпиемы у детей, как правило, являются осложнением течения риносинуситов. Интракраниальное распространение инфекции, вероятно, происходит гематогенным путём. Во время лечения ключевое значение имеет динамическое КТ/МРТ-исследование головного мозга, как для контроля удалённых очагов, так и для исключения появления новых гнойных скоплений.

Активная хирургическая тактика в комбинации с антибактериальной терапией позволяет провести успешное лечение пациентов с интракраниальными гнойными скоплениями, осложняющими течение риносинуситов.

Введение. Аплазия кожи – порок развития, представленный различным по протяжённости дефектом кожи, часто в сочетании с дефектом подлежащих тканей – подкожно-жировой клетчатки, мышц и с различными формами дизрафий – незакрытия эмбриональных щелей. Частота встречаемости порока по материалам различных авторов варьирует в диапазоне от 1 на 1000 до 1 на 10 000 новорождённых. Врождённая очаговая аплазия кожи и подкожной клетчатки может располагаться на ограниченных участках, наиболее часто диагностируется на волосистой части головы и реализуется одиночным или множественными очаговыми дефектами кожи. Достаточно часто очаговая аплазия затрагивает кожу туловища, конечностей.

Описание клинического наблюдения. В статье приведён клинический случай врождённой очаговой аплазии кожи головы и костей черепа у новорождённого ребёнка. Данный тип врождённой аплазии кожи по классификации I. Frieden соответствует I группе врождённых аплазий кожи с поражением волосистой части головы. При проведении экспертного метода исследования – мультиспиральной компьютерной томографии – диагностировано отсутствие участка теменной кости. Таким образом дном дефекта являлась твёрдая мозговая оболочка. В данном случае применение консервативного метода лечения у пациента авторы посчитали неприемлемым в связи с длительным временем заживления и высоким риском присоединения вторичной инфекции. Хирургическое лечение позволило добиться удовлетворительного косметического результата. Состояние костных структур оценено катамнестически.

Заключение. Современные методы диагностики доказывают, что активная хирургическая тактика в отношении детей с врождённой аплазией кожи головы оправдана.