Том 28, № 6 (2024)

Обоснование. На сегодняшний день у детей с портальной гипертензией наиболее эффективным методом лечения являются операции сосудистого шунтирования. По ряду причин на практике преимущественно используются спленоренальные анастомозы (СРА), которые являются тотальными портосистемными шунтами (ПСШ). Однако при них тотальный сброс портальной крови в нижнюю полую вену приводит к таким осложнениям, как минимальные проявления лёгочной артериальной гипертензии, уменьшение портальной перфузии печени (ППП), гипераммониемия и скрытая печёночная энцефалопатия. Альтернатива СРА — дистальный СРА (ДСРА), который является селективным ПСШ и поддерживает ППП, снижая риск развития перечисленных осложнений. Однако на практике его применение ограничено из-за высокой частоты тромбоза анастомоза, асцита или хилоперитонеума в раннем послеоперационном периоде.

Цель. Профилактика всех вышеупомянутых осложнений искусственных ПСШ продолжает оставаться актуальной проблемой в современной детской хирургии. Однако нами предложен новый метод лечения — реконструкция СРА в ДСРА — позволивший снизить риск осложнений и улучшить качество жизни пациентов.

Методы. С февраля 2020 по май 2024 года данная операция выполнена 54 пациентам. Вмешательство заключалось в смене направления мезентериального венозного кровотока в сторону печени (при СРА он направлен к анастомозу) путём клипирования или лигирования селезёночной вены справа от анастомоза. Всем детям до и после реконструкции анастомоза полностью или частично проводилось комплексное обследование, включающее биохимический анализ крови, магнитно-резонансную томографию головного мозга, эхокардиографию и ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ангиографию, эзофагогастродуоденоскопию, нейропсихологическое обследование (в поздние сроки после операции контрольное обследование прошли 36 пациентов).

Результаты. При сравнительном анализе улучшение когнитивных функций отмечалось у 60% детей, купирование гипераммониемии — у 71%, купирование признаков накопления солей марганца в центральной нервной системе — у 43%, улучшение показателей гемодинамики по данным эхокардиоскопии — у 75%, улучшение ППП — у 78%. Тромбоза анастомоза не наблюдалось ни у кого. Асцит или хилоперитонеум отмечались лишь в 5% случаев.

Заключение. Разработанная операция является многообещающим методом профилактики и лечения таких осложнений искусственных ПСШ, как лёгочная артериальная гипертензия, снижение ППП, печёночная энцефалопатия, тромбоз анастомоза и асцит.

Обоснование. Врождённые гигантские пигментные невусы (ВГПН) встречаются у 1:20 000–500 000 новорождённых. Выделяют малую (1,5–5 см²), среднюю (5–50 см²) и истинно гигантскую форму (более 50 см²). ВГПН создают психологическую проблему у детей в связи с эстетическим дискомфортом. Различные способы удаления не всегда эффективны и сопровождаются осложнениями: рецидив (6–41%), рубцовая деформация кожи (6%), у взрослых возможна малигнизация (10%). Остаётся открытым вопрос эффективного удаления ВГПН. Это диктует необходимость оптимизации способов лечения лазерным излучением ВГПН у детей. Ранее единичные исследователи для этой цели использовали инфракрасное излучение импульсно-периодического СО₂ лазера с длинной волны (λ) 10,6 мкм, также появились экспериментальные работы по применению «синего» лазерного излучения (λ=0,45 мкм). Экспериментальные исследования на коже лабораторных животных, определили особенности воздействия и перспективные режимы указанных лазерных излучений для хирургических применений при удалении ВГПН.

Цель. Улучшение результатов лечения различных форм ВГПН у детей путём использования оптимизированных способов лечения лазерным излучением.

Методы. Послойное удаление ВГПН проводили «синим» лазерным излучением (λ=0,45 мкм) на аппарате «Лазермед 10-03» (ООО «Русский инженерный клуб», г. Тула) и лазерным излучением с λ=10,6 мкм импульсно-периодического СО₂ лазерного аппарата «АЛДАН» (Институт общей физики имени А.М. Прохорова Российской академии наук, г. Москва). В Научно-исследовательском институте неотложной детской хирургии и травматологии лечение различных форм ВГПН выполнено 35 детям: 18 пациентам с малой, 11 — со средней и 6 — с истинно гигантской формой. Возраст детей 6–18 лет. У 13 детей ВГПН располагались на лице, у 6 — на передней поверхности грудной клетки, у 8 — на нижних и верхних конечностях, у 4 — на брюшной стенке и у 4 — на спине.

Результаты. Окончательный хороший клинический и эстетический результат отмечен у 29 детей с малыми и средними формами ВГПН; предварительный (на этапе лечения) хороший клинический и удовлетворительный эстетический результат — у 6 пациентов с истинно гигантской формой; плохой результат не отмечен.

Заключение. Опыт использования оптимизированных способов лечения с применением указанного лазерного излучения подтвердил их клиническую и эстетическую эффективность при удалении различных форм ВГПН у детей и определил перспективу их использования в детской хирургии.

Наличие кожного рубца — серьёзная психосоциальная проблема для человека. Шрам и рубец синонимичные понятия. Интерпретация характеристик рубца необходима в целях мониторинга и определения тактики лечения. Субъективные характеристики рубца (боль, зуд и т. д.) очень важны для формирования всесторонней оценки. Заживление кожных ран может привести к формированию разных типов рубцов — от незначительных линий до келоидов. Физические и психосоциальные аспекты наличия кожного рубца могут привести к снижению качества жизни пациента. На сегодняшний день спорным остаётся вопрос о том, какие именно критерии оценки рубца стоит внести в тот или иной инструмент (шкалу) для его всесторонней оценки. Идеальная шкала оценки рубца не должна вызывать трудности при заполнении, а результаты измерений должны быть легко воспроизводимы и интерпретируемы. Важно определить влияние рубца на психосоциальные параметры (качество жизни, самооценка, социальная функция пациента). В данный систематический обзор вошли 19 полнотекстовых статей, содержащих информацию о десяти разработанных шкалах оценки кожного рубца. Обзор произведён на основании поиска по базам данных PubMed, Web of Science, Google Scholar и Российского индекса научного цитирования. В нём содержится критическая оценка разработанных шкал с позиций клиниметрии, а также определена польза для клинической практики.

Обоснование. Оссификаты мягких тканей — не частое осложнение у взрослых, ещё реже они встречаются в детской практике. В описанном клиническом случае приводится пример выявления оссификата подошвенной поверхности стопы у пациентки 8 лет с неотягощённым соматическим анамнезом, без предшествующей тяжёлой травмы. Острое начало заболевания, локальный болевой синдром с реакцией местных тканей и нарушением ходьбы, потребовали исключить острое воспалительное заболевание, травматическое повреждение кости.

По результатам клинико-инструментального исследования и оперативного лечения выявлена причина заболевания — оссификаты подошвенной поверхности в проекции пяточной кости, что было подтверждено при морфологическом исследовании.

Очаги патологического окостенения, возникающие вне костей скелета (оссификаты), могут осложнить течение тяжёлой травмы, в том числе с поражением ЦНС или быть симптомом генетического или системного заболевания скелета. В литературе описаны случаи обнаружения оссификатов у взрослых, реже у детей.

Описание клинического случая. Пациентка (8 лет) госпитализирована в экстренном порядке. Направительный диагноз: «M86.9 остеомиелит левой пяточной кости(?)». При поступлении больная предъявляла жалобы на боли по подошвенной поверхности левой пяточной области, хромоту (невозможность наступить на левую пятку), локальный отёк, гиперемию и выраженную болезненность при пальпации мягких тканей. Анамнез болезни: дома за 3 дня до госпитализации спрыгнула на пол с высоты 40–50 см; появились боли, хромота, отёчность по подошвенной поверхности левой пяточной области.

Заключение. Представленный клинический случай потребовал проведения дополнительных инструментальных исследований и дифференциальной диагностики с острым воспалительным заболеванием пяточной кости и окружающих тканей. По результатам обследования и лечения выявлен оссификат мягких тканей подошвенной поверхности стопы в проекции пяточной кости.

Обоснование. В структуре детского травматизма торакальная травма встречается менее чем в 10% наблюдений, однако является второй наиболее вероятной причиной смерти ребёнка. Виновником фатального исхода может стать разрыв бронха, нарушающий адекватную вентиляцию лёгких. Целью нашей публикации является демонстрация редкого клинического наблюдения успешного эндоскопического лечения разрыва промежуточного бронха у ребёнка 4-х лет с политравмой.

Описание клинического случая. Мальчик (4 года) пострадал в дорожно-транспортном происшествии как пешеход. Первые 3-е сут находился на лечении по поводу политравмы [оценка по шкале тяжести травмы (Injury Severity Score) 41 балл] в стационаре по месту жительства, где по экстренным показаниям выполнены дренирование правой плевральной полости двумя дренажами по поводу напряженного пневмоторакса и лапаротомия по поводу внутрибрюшного кровотечения вследствие разрыва печени. Относительная стабилизация состояния ребёнка к 3-м сут посттравматического периода позволила выполнить его транспортировку в нашу клинику (травмоцентр 1 уровня). На фоне проводимой терапии достигнута устойчивая стабилизация гемодинамики, однако продувание воздуха по дренажам сохранялось, полного расправления паренхимы правого лёгкого достичь не удавалось, газовый состав крови сохранялся субкомпенсированным. На 5-е сут посттравматического периода выполнена ларинготрахеобронхоскопия, которая позволила диагностировать разрыв промежуточного бронха размером 3×9 мм и выполнить его окклюзию с положительным эффектом. Через 7 сут выполнена ларинготрахеобронхоскопия с удалением блокаторов. После удаления блокаторов отмечено полное расправление правого лёгкого, рецидива бронхопульмонального свища отмечено не было. Длительность искусственной вентиляции лёгких и госпитализации ребёнка были обусловлены тяжёлой черепно-мозговой травмой. В катамнезе через 1 год при клинико-лабораторном, рентгенологическом и эндоскопическом исследовании патологии со стороны органов дыхания не выявлено.

Заключение. Причиной, нарушающей адекватную вентиляцию лёгких и усугубляющей течение посттравматического периода при политравме, может быть разрыв бронха. В представленном наблюдении внутрипросветная эндоскопия позволила своевременно выявить разрыв крупного бронха и выполнить малоинвазивное хирургическое лечение, что обеспечило дальнейшую положительную динамику в состоянии ребёнка и благоприятный исход политравмы в целом.