Том 28, № 3 (2024)

Обоснование. Почти у трети больных с нейрогенными нарушениями мочеиспускания отмечается рефрактерность к терапии антихолинергическими препаратами. Целью настоящей работы стало выявление предикторов успеха эффективности стартовой терапии М-холиноблокаторами (МХБ) у детей с нейрогенными нарушениями мочеиспускания на основе комплексного анализа результатов клинического и видео-уродинамического обследования.

Цель. Выявление предикторов успеха эффективности стартовой терапии МХБ у детей с нейрогенными нарушениями мочеиспускания на основе комплексного анализа исходных результатов клинического и видео-уродинамического обследования.

Методы. В исследовании участвовали 62 пациента в возрасте от 1,8 до 18 лет (медиана 9,5 лет) с верифицированными нейрогенными нарушениями мочеиспускания. Все пациенты, помимо стандартного обследования, прошли видео- уродинамическое исследование (ВУДИ). По результатам обследования, 52 пациентам в качестве первой линии терапии были назначены МХБ. Результаты лечения проанализированы через 12 нед. с учётом возраста, факта самокатетеризации, наличия пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) по данным ретроградной уретроцистографии и/или ВУДИ.

Результаты. По результатам многофакторного регрессионного анализа шанс неэффективности терапии МХБ увеличивался на 75,6% при наличии ПМР на ретроградной цистографии независимо от возраста и необходимости самокатетеризации (отношение шансов 0,244; 95% доверительный интервал 0,063–0,937; р=0,04) и на 89,8% (отношение шансов 0,102; 95% доверительный интервал 0,019–0,554; р=0,008) при выявлении ПМР по результатам ВУДИ. В отличие от пациентов с положительным эффектом (n=24; 50%), 24 (50%) пациента без ответа на терапию МХБ были моложе (медианный возраст 8 лет), находились на самокатетеризации и имели ПМР по результатам ВУДИ. Результат лечения не был связан с другими параметрами ВУДИ. На основании выделенных значимых предикторов разработана модель прогнозирования эффективности МХБ до начала лечения, которая позволяет с высокой долей вероятности (84,9%) осуществить рациональный отбор пациентов для терапии антихолинергическими препаратами в качестве первой линии.

Заключение. При назначении МХБ следует учитывать возраст пациента, факт самокатетеризации, наличие ПМР по данным ретроградной уретроцистографии или ВУДИ. К предикторам эффективности применения МХБ у детей с нейрогенными нарушениями мочеиспускания, повышающим вероятность успешного ответа на терапию, могут быть отнесены возраст пациента (старше 12 лет), отсутствие необходимости самокатетеризации и наличие ПМР по результатам ВУДИ. Пациенты младше 12 лет, нуждающиеся в самокатетеризации и имеющие ПМР имеют меньше шансов на эффективность антимускариновой терапии.

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) в настоящее время является методом выбора при лечении мочекаменной болезни у детей. Ввиду отсутствия расширенных показаний к применению данного метода, на протяжении последних 30 лет ведутся активные поиски факторов, предсказывающих исход ДУВЛ, для создания объективных инструментов предоперационного планирования, увеличения эффективности ДУВЛ, снижения числа анестезиологических пособий и лишних хирургических вмешательств.

Поиск информации о факторах предикции успешности сеанса ДУВЛ и существующих на сегодня статистических моделях предсказания эффективности литотрипсии у детей с уролитиазом проводился по зарубежным и отечественным базам данных медицинских исследований: MEDLINE, eLIBRARY, КиберЛенинка.

Анализ данных литературы показал, что положительно на эффективность ДУВЛ влияют возраст пациентов до 6 лет, меньший размер конкремента и меньшее расстояние от кожи до камня. Отрицательно на полное отхождение осколков конкрементов после проведения сеанса ДУВЛ влияет локализация камня в нижней группе чашечек, множественность конкрементов, их высокая плотность. Вероятность полного отхождения фрагментов конкремента из нижней группы чашечек уменьшается при следующих особенностях анатомии собирательной системы почки: число дренирующих чашечек более одной, диаметр шейки чашечки <4 мм, острый шеечно-лоханочный угол. Спорное влияние на успешность дистанционной литотрипсии оказывает индекс массы тела и проведение престентирования.

Номограммы и балльные системы, созданные на основе факторов предикции, широко применяются как во взрослой, так и в детской практике. Двумя наиболее распространёнными номограммами в детской урологии являются номограммы Онала и Догана, разработанные в 2012 и 2015 гг. в Турции. В основу данных номограмм легли следующие параметры: пол и возраст пациента, анамнез ипсилатеральных оперативных вмешательств, локализация, число и размер конкрементов.

Таким образом, возможность предсказать исход сеанса ДУВЛ с помощью инструментов предоперационного планирования позволяет подобрать наиболее подходящий метод лечения для конкретного пациента с учётом его индивидуальных анатомо-физиологических особенностей и характеристик конкремента.

Обоснование. Золотым стандартом в оперативном лечении простых кист почек является лапароскопическая фенестрация кисты. Однако лапароскопические вмешательства имеют недостатки, которые включают плохую эргономику инструментов, что может затруднять работу хирурга в условиях малого размера брюшной полости у детей. Робот- ассистированная хирургия может облегчить задачу хирургам и улучшить результаты оперативного лечения пациентов с кистами почек за счёт преимуществ, включающих 7 степеней свободы инструментов, фильтрацию тремора рук хирурга, удобное положение хирурга при работе за консолью и 3-мерное широкоформатное изображение операционного поля.

Цель. Представить наш первый опыт применения робот-ассистированной хирургии для фенестрации (декортикации) наружной порции кисты и аргон-плазменной коагуляции внутренней выстилки кисты.

Методы. В исследовании представлены ретроспективные данные, касающиеся всех пациентов с простыми кистами почек, прооперированных с использованием робот-ассистированной технологии в ОГАУЗ «Иркутская государственная областная детская клиническая больница». Диагноз был поставлен на основании ультразвукового исследования почек и мультиспиральной компьютерной томографии почек с внутривенным введением контрастного вещества. Хирургическая процедура была выполнена с использованием новой модели роботической системы Versius производства компании Cambridge Medical Robotics (Великобритания).

Результаты. Средний возраст пациентов составил (13±5,3) лет (медиана 15 [11; 16] см), средняя масса тела — (46,7±17,2) кг (медиана 54 [40,5; 56,5] кг), наименьшая масса тела — 27 кг, размер кист — (1,8±2,4) см (медиана 0,4 [0,4; 2,5] см). Кистозные образования у всех пациентов располагались слева: у 2 пациентов в верхнем полюсе, у 1 — в нижнем полюсе. В ходе хирургического вмешательства не было отмечено осложнений в виде кровотечения из паренхимы почек или повреждения соседних органов. В ходе гистологического анализа установлено, что выстилка стенки кисты содержала эпителий переходного типа без признаков злокачественности. Длительность операции составила (136,7±72,2) мин (медиана 95 [95; 157] мин), длительность нахождения больных в палате интенсивной терапии — (19,9±2,5) ч (медиана 21,3 [19,1; 21,4] ч), длительность госпитализации — (9,3±2,3) сут (медиана 8 [8; 10] сут). По данным ультразвукового исследования, выполненного через 1, 3 и 6 мес. после операции, не было обнаружено признаков рецидива заболевания в виде резидуального скопления жидкости, связанного с паренхимой почки.

Заключение. Представленный опыт является обнадёживающим, подтверждающим целесообразность и безопасность робот-ассистированных процедур в детской урологии.

Обоснование. Представлен редкий клинический случай стеноза главного, промежуточного и верхнедолевого бронха правого лёгкого, осложнившегося тотальным ателектазом лёгкого у младенца. В статье рассмотрены вопросы сложной диагностики заболевания, проведён анализ рентгенологической и бронхоскопической картины, оценены результаты мультидисциплинарного взаимодействия в лечении недоношенного ребёнка и проанализированы данные катамнестического наблюдения.

Описание клинического случая. Девочка Т. из монохориальной диамниотической двойни родилась на 27 нед. гестации с массой тела 825 г, оценкой по шкале Апгар 4/5 баллов. С рождения находилась на искусственной вентиляции лёгких из-за глубокой незрелости и тяжёлого респираторного дистресс-синдрома. В возрасте 19 сут у ребёнка диагностирован тотальный ателектаз правого лёгкого в результате формирования стеноза главного, промежуточного и верхнедолевого бронха, что было подтверждено клиническими и рентгенологическими данными. Вероятная этиология приобретённого стеноза связана с последствиями длительной интубации на фоне недостаточно сформированного хрящевого каркаса. Нельзя исключить влияние внутриутробной хламидийной инфекции, которая поддерживала воспалительный процесс в бронхах. Ребёнку были проведены рентгенография органов грудной клетки, мультиспиральная компьютерная томография-ангиография органов грудной полости, бронхоскопия, эхокардиография. Лабораторные диагностика: исследование крови и мокроты на микоплазмы, уреаплазмы, Сhlamydia pneumoniae и вирусы герпеса 1–6 типа методом полимеразной цепной реакции; определение содержания антител к Chlamydia trachomatis и вирусам герпеса 1–6 типа в крови методом иммуноферментного анализа. Консервативная терапия давала лишь временное улучшение — ателектаз рецидивировал. В возрасте 5 мес. 20 дней ребёнку выполнена бронхопластика с резекцией повреждённых участков бронхов. В дальнейшем возрастной диаметр просвета бронхов поддерживался этапным бужированием. Катамнестическое наблюдение продолжалось 3 года. Поздние сроки хирургического вмешательства объяснялись тяжёлыми проблемами глубоко недоношенного ребёнка, которые требовали безотлагательного лечения (внутрижелудочковые кровоизлияния, гидроцефалия, ретинопатия).

Эффективное хирургическое лечение (бронхопластика), активный рост лёгочной ткани на первом году жизни, рациональная реабилитационная терапия позволили получить хорошие отдалённые результаты. К возрасту 1 г. 2 мес. удалось достичь нормализации воздушности правого лёгкого. В настоящее время сохраняется уменьшение объёма правого лёгкого. При мультиспиральной компьютерной томографии-ангиографии обнаружены немногочисленные цилиндрические бронхоэктазы сегментарных и субсегментарных бронхов верхней и средней доли правого лёгкого, не имеющие клинических эквивалентов. Ребёнок продолжает наблюдаться и лечиться пульмонологом.

Заключение. Мультидисциплинарный подход к лечению и высокие компенсаторные возможности неонатального и младенческого периода позволили восстановить нормальную аэрацию и сохранить функцию длительно ателектазированного лёгкого.