Детская хирургия

Обоснование. Магнитные инородные тела желудочно-кишечного тракта — относительно редкая проблема детской ургентной хирургии. Между тем среди случаев инородных тел они наиболее сложны как с точки зрения своевременной диагностики, так и лечения. Отсутствуют общепринятые лечебно-диагностические стандарты, а традиционные алгоритмы ведения пациентов, ориентированные на динамическое наблюдение, не являются корректными; описанные в зарубежной литературе алгоритмы противоречат друг другу. Высоки частота оперативных вмешательств и риск осложнений. Хирургическая тактика оставляет много «белых пятен». Все эти вопросы остаются открытыми для обсуждения.

Цель. Проанализировать опыт 4 медицинских центров в диагностике и лечении пациентов с магнитными инородными телами желудочно-кишечного тракта.

Методы. Ретроспективно проведена оценка методов диагностики и лечения пациентов с магнитными инородными телами желудочно-кишечного тракта в 4 детских хирургических стационарах за период 2010–2023 гг. В исследование включались пациенты с неодимовыми магнитными шариками из конструктора — 38 человек (50%), неодимовыми магнитами другой формы и назначения — 30 человек (39,5%), ферритовыми магнитами — 6 человек (7,9%), неизвестными типами магнитов — 2 человека (2,6%).

Результаты. Средний возраст пациентов составил (4±3,65) лет. Факт проглатывания инородного тела выявлен в анамнезе 46 (60,5%) пациентов. Психические заболевания констатированы у 4 детей — 5,3%, что выше, чем в среднем в детской популяции. Клинические симптомы констатированы у 4 (11,8%) детей с единичным магнитным инородным телом и у 33 (78,6%) — с множественными. Основной метод диагностики — обзорная рентгенография брюшной полости (70 случаев, 92%), позволившая выявить как инородное тело, так и осложнения (признаки кишечной непроходимости, свободный газ в брюшной полости). Эзофагогастродуоденоскопия выполнена в 50 наблюдениях (65,8%), из них в 34 (68%) случаях выявлено инородное тело, в том числе в 28 случаях инородное тело удалено. Другие диагностические методы (ультразвуковое исследование, спиральная компьютерная томография) применялись значительно реже. Среди методов лечения преобладали открытые виды хирургического вмешательства — 32 случая (42%). Лапароскопия применялась в единичных случаях.

Заключение. Диагностика магнитных инородных тел часто зависит от данных анамнеза и при его отсутствии чаще всего запаздывает, сохраняется высокой частота интраоперационного диагноза. Среди методов диагностики затруднительно выявить универсальный, который может быть рекомендован как «золотой стандарт», однако наибольшее применение и практическую информативность имеет обзорная рентгенография брюшной полости и эзофагогастродуоденоскопия. Среди методов хирургического лечения роль лапароскопических технологий относительно невелика. Преимущественно выполняется эндоскопическое удаление, либо применяется «открытая» хирургия.

Обоснование. Перфорация пищевода у новорождённых встречается редко. Эта патология характерна для недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела. Главным этиологическим фактором и причиной, определяющей патогенез этого состояния, является травма пищевода или глотки, нежность и податливость тканей которых приводит к расслоению и перфорации их стенки. Как правило, это осложнение является следствием сложной интубации ребёнка сразу после рождения или происходит из-за проблем, возникающих при введении зонда в желудок.

Цель. Проанализировать собственный опыт выявления и лечения перфорации пищевода у недоношенных, продемонстрировать возможность и целесообразность консервативного ведения пациентов.

Методы. Проведено ретроспективное исследование случаев перфорации пищевода у недоношенных в периоде новорождённости, не имевших изначально какой-либо аномалии пищевода и ранее не оперированных. С 2017 по 2022 год в отделениях реанимации и патологии новорождённых Детского городского многопрофильного клинического специализированного центра высоких медицинских технологий Санкт-Петербурга находились на лечении 9 недоношенных детей с перфорацией пищевода: 2 ребёнка имели очень низкую, 7 — экстремально низкую массу тела. Частота патологии составила 1:1320 живорождённых недоношенных детей.

Результаты. Восьмерым пациентам было проведено консервативное лечение. Оно включало подбор режима искусственной вентиляции лёгких, обезболивание, усиление антибактериальной терапии, отмену энтерального кормления в желудок, перевод ребёнка на полное парентеральное питание. Детям с гидротораксом, пневмотораксом или асцитом дренировали плевральную или брюшную полость. Погибли 2 ребёнка, родившиеся на 23-й нед. гестации. Смерть наступила на 3-й нед. жизни от полиорганной недостаточности. Летальность составила 22%.

Заключение. В большинстве случаев перфорации пищевода у недоношенных поддаются консервативному лечению, успех которого во многом зависит от ранней диагностики данного осложнения. При этом важным условием является рентгенологический контроль положения желудочного зонда.

Обоснование. Вопросы диагностики и лечения варикоцеле у детей, подростков и мужчин обсуждаются в профессиональном сообществе ежегодно, но острота дискуссий сохраняется. Причинно-следственные патологические изменения тестикулярных вен при варикоцеле у детей неоднозначны, что диктует проведение более глубоких фундаментальных исследований.

Цель. Изучить различия в ультраструктурном строении тестикулярных вен у мальчиков с варикоцеле в зависимости от степени мальформации.

Методы. В данном исследовании проведено изучение ультраструктуры 58 биоптатов семенных вен при варикоцеле II и III степени, взятых при оперативном лечении у подростков 11–17 лет.

Результаты. При сравнительном анализе ультраструктурных изменений семенных вен выявлено, что в 86% биоптатов I группы и в 100% биоптатов II группы встречаются признаки деструкции эндотелиоцитов различной степени выраженности. Электронная микроскопия позволила оценить мышечный компонент тестикулярных вен при варикоцеле, а также строение соединительно-тканного компонента венозной стенки, исходя из анатомо-функциональной парадигмы соединительной ткани, как основного «кирпичика» строения органов и систем.

Заключение. У детей с варикоцеле выявлены ультраструктурные изменения стенок тестикулярных вен, свидетельствующие о врождённой мальформации сосудистой стенки и сопровождающей её эндотелиальной дисфункции. Складчатость сосудистой стенки с формированием углублений и карманов, разрыхление и разволокнение соединительной ткани, деструкция и отслойка эндотелия встречаются с одинаковой частотой у мальчиков и подростков с варикоцеле II и III степени.

Расширение полостной системы почек плода встречается в ходе пренатального ультразвукового исследования в 1–5% случаев выявления дилятации верхних мочевых путей у плодов в пренатальном периоде и может быть обусловлено врождённым гидронефрозом вследствие стеноза пиелоуретерального сегмента мочеточника, что является одной из наиболее часто встречающихся нозологий в структуре обструктивных уропатий в детском возрасте. Высокий риск снижения почечных функций на доклиническом этапе развития заболевания диктует необходимость создания высокоинформативных диагностических программ и лечебных алгоритмов, направленных на предотвращение развития осложнений. В настоящем обзоре мы обсуждаем результаты исследований диагностической и прогностической ценности биомаркеров цитокинового ряда, представляющих наибольший интерес при врождённом гидронефрозе у детей раннего возраста, к ним относятся: молекула повреждения почек-1, фактор роста эндотелия сосудов-А, моноцитарный хемоаттрактантный белок-1, липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов, интерлейкин-1. Поиск литературы при написании настоящего обзора осуществляли по базам данных Web of Science, PubMed, Российский индекс научного цитирования, КиберЛенинка, Scopus.

Обоснование. Верификация причин скрытого желудочно-кишечного кровотечения, ведущего к развитию железодефицитной анемии, является сложной диагностической задачей. Кишечные полипы могут быть одной из причин таких кровотечений. Спорадические ювенильные полипы тонкой кишки практически не встречаются на первом году жизни ребёнка. Представленное клиническое наблюдение демонстрирует эндоскопическую диагностику и удаление полипа тощей кишки у ребёнка с массой тела 6,3 кг в возрасте 12 мес. В доступной нам литературе мы не нашли подобных публикаций.

Описание клинического случая. Мальчик (12 мес.) был госпитализирован в нашу клинику с жалобами на тёмный стул и железодефицитную анемию в течение длительного времени. Впервые симптомы желудочно-кишечного кровотечения возникли в возрасте 1 мес. Ребёнок неоднократно обследовался, однако причина кровотечения не была верифицирована. Проводилась симптоматическая терапия железодефицитной анемии, в том числе, трансфузии эритроцитарной массы. В настоящую госпитализацию в ходе ультразвукового исследования органов брюшной полости на фоне транзиторной тонкокишечной инвагинации был заподозрен полип кишечника. Ребёнку были проведены эзофагогастродуоденоскопия, видеокапсульная эндоскопия, колоноскопия, лапароскопия. Однако источник кровотечения установить не удалось. При повторной энтероскопии на расстоянии 40 см дистальнее пилорического канала был диагностирован и удалён спорадический ювенильный полип тощей кишки размерами 17×15 мм. Течение послеоперационного периода гладкое. В катамнезе через 1 мес. жалоб не было, стул у ребёнка был обычных характеристик, показатели «красной крови» соответствовали возрастной норме.

Заключение. Причиной скрытого рецидивирующего кишечного кровотечения у детей раннего возраста может быть спорадический ювенильный полип тощей кишки. Современная внутрипросветная эндоскопия позволяет не только диагностировать, но и выполнить малоинвазивное хирургическое лечение.

Обоснование. Дермоидные кисты пресакральной области и ретроректального пространства у детей встречаются относительно редко. Однако ещё реже в детской хирургической практике они не имеют клинических проявлений в раннем возрасте и остаются незамеченными в течение продолжительного времени.

Описание клинического случая. В статье приведено описание редкого клинического наблюдения гигантской дермоидной кисты ретроректального пространства у девочки 17 лет. С раннего детства у ребёнка отмечалась склонность к запорам. Менструации с 13 лет, болезненные. В течение последнего года отмечалось нарушение менструального цикла. Девочка осмотрена гинекологом. В ходе ультразвукового исследования выявлено кистозное образование полости малого таза до 9 см в диаметре. В пользу доброкачественности процесса свидетельствовали: нормальный уровень онкомаркеров (α-фетопротеин, β-хорионический гонадотропин), наличие единичного узла, чётко выраженная капсула образования, гомогенный характер содержимого, отсутствие инвазивного роста и поражения регионарных лимфатических узлов. Магнитно-резонансная томография с внутривенным контрастированием позволила установить взаиморасположение кистозного образования с органами и структурами полости таза. Кистозное образование вызывало деформацию шейки матки, влагалища и прямой кишки. Благодаря полученным данным спланировано оперативное вмешательство. Оперативный доступ — поперечный в проекции копчика длиной до 10 см. Образование представлено тонкостенной соединительнотканной капсулой с желтоватым содержимым. В связи с очень большими размерами кистозного образования, предварительно выполнено вскрытие кисты на ограниченном участке и её опорожнение. Осуществлено выделение капсулы кистозного образования и его полное удаление. Киста интимно предлежала к стенке прямой кишки, влагалищу и шейке матки. Гистологическое заключение: капсула дермоидной кисты с кровоизлияниями. Послеоперационный период протекал гладко. Состояние пациентки нормализовалось, все проявления заболевания купированы. В удовлетворительном состоянии больная выписана домой. Осмотрена через 6 и 12 мес. после операции — данных за рецидив образования нет.

Заключение. В доступной литературе описания подобных случаев немногочисленны. Данные ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии позволили создать полное представление о взаиморасположении дермоидной кисты с органами малого таза и разработать рациональный план оперативного вмешательства.

В 2025 году исполняется 100 лет Санкт-Петербургскому государственному педиатрическому медицинскому университету и 120 лет — клинической больнице. Статья посвящена операционному журналу хирургической клиники университета за 1925 год. В обзоре журнала проанализированы нозологическая структура пациентов хирургического профиля, методики оперативных вмешательств и анестезии, применявшиеся 100 лет назад. Дана краткая историческая биографическая справка о докторах-хирургах, стоявших у истоков кафедры и клиники детской хирургии: Н.Э. Берг, В.Н. Катин-Ярцев, М.А. Топоркова, В.Д. Соколов, В.Л. Магский и А.И. Савшинский и др. Подчёркнута роль в создании кафедры, выдающегося травматолога-ортопеда проф. Романа Романовича Вредена, руководившего хирургической клиникой университета (тогда Института охраны материнства и младенчества) с 1925 по 1934 год. Николай Эрнестович Берг — один из основоположников детской хирургии — с 1905 по 1949 год, включая годы военной блокады Ленинграда, работал в клинике и на кафедре. О деятельности хирургической клиники с 1905 по 1925 год сохранилось мало сведений. Впереди огромная работа с архивами по изучению истории клиники и кафедры детской хирургии педиатрического университета.