Детская хирургия

Обоснование. Развитие гипераммониемии и последующей печёночной энцефалопатии после операций портосистемного шунтирования (ПСШ) у детей с портальной гипертензией (ПГ) продолжает оставаться актуальной проблемой в современной детской хирургии.

Цель. В настоящее время крайне мало данных о распространённости гипераммониемии после различных операций сосудистого шунтирования в больших группах пациентов с ПГ. Изучение этой проблемы может помочь в выборе метода лечения детей с ПГ с учётом риска развития печёночной энцефалопатии в будущем.

Методы. В работе проанализированы результаты исследований содержания аммиака в венозной крови у 173 детей, из которых 153 с ПГ (у большинства пациентов выполнена операция сосудистого шунтирования).

Результаты. Согласно данным анализа, у неоперированных пациентов с ПГ риск гипераммониемии мал, однако он повышается после применения определённых операций сосудистого шунтирования на сосудах портальной системы. В наименьшей степени это распространяется на физиологический мезопортальный шунт и селективный дистальный спленоренальный анастомоз, а в наибольшей степени — на тотальные портосистемные шунты: спленоренальные анастомозы (спленоренальный анастомоз «бок-в-бок», спленосупраренальные анастомозы) и мезокавальный Н-шунт.

Заключение. Наши данные подтверждают преимущества (низкий риск развития гипераммониемии в детском возрасте) мезопортального шунта и дистального спленоренального анастомоза по сравнению со спленоренальными анастомозами и мезокавальным Н-шунтом. Одновременно исследование доказывает эффективность реконструкции спленоренального анастомоза в дистальный спленоренальный анастомоз в снижении уровня аммиака в крови (данная операция разработана в ДГКБ им. Н.Ф. Филатова).

По данным отечественной и зарубежной литературы непальпируемые яички (НЯ) встречаются у 20% детей с крипторхизмом. Из них примерно 50% расположены в брюшной полости и 50% — атрофированные или исчезнувшие яички. Цель нашего обзора — систематизация данных научной литературы по синдрому НЯ у детей. Обзор составлен из оригинальных статей, найденных в научных базах данных eLibrary, PubMed, Scopus.

Чаще всего в литературе можно встретить деление НЯ на три типа: интраабдоминальное, экстраабдоминальное и нежизнеспособное. По степени гипоплазии экстраабдоминальные гонады чаще всего нормального объёма, интраабдоминальные в основном гипоплазированы. Эктопия яичка представляет собой один из вариантов НЯ, при котором оно не может быть обнаружено на обычном пути миграции из брюшной полости. У детей с крипторхизмом только в 5% случаев наблюдается эктопия яичек, что делает это состояние редким и создаёт определённые трудности при диагностике. Существует много дискуссионных вопросов о методах диагностики и тактике лечения при различных вариантах НЯ у детей. Большинство исследователей рекомендуют использование дополнительных методов визуализации, таких как ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и лапароскопия, для подтверждения наличия или отсутствия гонады. Однако окончательный диагноз не всегда можно установить только на основе результатов ультразвукового исследования, так как у этого метода имеется ограниченная чувствительность и специфичность при обнаружении непальпируемых гонад. По данным современных публикаций среди мальчиков с синдромом НЯ при отсутствии гонады по результатам ультразвукового исследования в 49% случаев во время выполнения диагностической лапароскопии удаётся визуализировать интраабдоминальное яичко. Проблема лечения НЯ у детей, особенно при высоком интраабдоминальном расположении гонады, остаётся максимально актуальной и требует дальнейших научных исследований и наблюдений.

Обоснование. Острый аппендицит является наиболее частой хирургической патологией, требующей неотложного вмешательства у детей во всем мире. Золотым стандартом в лечении заболевания является лапароскопическая аппендэктомия. Вместе с тем прогресс технологий все больше склоняет специалистов к внедрению роботизированных систем в хирургическую практику. Данный факт ещё раз подтверждает важность исследований, направленных на определение целесообразности использования робот-ассистированной аппендэктомии в экстренной хирургии у детей.

Описание клинического случая. Мы провели ретроспективный обзор истории болезни ребёнка с острым аппендицитом. Мальчик в возрасте 11 лет поступил в Иркутскую государственную областную детскую клиническую больницу с болевым абдоминальным синдромом в правой подвздошной области. На момент поступления длительность заболевания составила 20 ч. Операция выполнена с помощью робота Versius производства компании CMR (Великобритания). Робот-ассистированная аппендэктомия следовала тем же принципам, что соблюдаются при использовании открытого или лапароскопического доступа: (1) экспозиция червеобразного отростка, (2) биполярная коагуляция брыжейки, (3) удаление отростка с использованием эндоскопического механического степлера.

Общее время операции составило 30 мин, из них время инсталляции робота — 10 мин, основное консольное время — 20 мин. Вся процедура выполнена полностью интракорпорально и без конверсии в лапароскопическую или открытую операцию. Операция проведена удачно, без интраоперационных трудностей и осложнений. Кормление пациента начато в тот же день после операции. Пациент выписан из отделения на 3-й день после операции. Ультразвуковое исследование брюшной полости, проведённое через 1 мес после операции, не выявило признаков отклонений от нормы, наблюдаемых в этом возрасте. Пациент не предъявлял жалоб со стороны органов пищеварения в течение всего периода наблюдения — 3 мес после операции.

Заключение. Роботическая аппендэктомия имеет свои преимущества и недостатки при лечении острого аппендицита. Робототехника обеспечивает более быстрое послеоперационное восстановление пациента, но требует больше времени для выполнения операции и является дорогостоящей. С течением времени робот-ассистированная аппендэктомия может стать экономически эффективной процедурой, которая будет успешно использоваться всеми хирургами, как это произошло с лапароскопической аппендэктомией несколько десятилетий назад.

Обоснование. Актуальность исследования связана с ростом террористических актов с применением взрывных устройств по отношению к мирному населению. Кроме того, взрывная травма является одним из видов поражения населения в условиях военного времени. В статье проанализирован случай лечения подростка в Детской республиканской клинической больнице г. Саранска, пострадавшего при выстреле из гранатомёта, который находился при этом в замкнутом пространстве (со слов пациента).

Описание клинического случая. Подросток А., 17 лет. Доставлен в Детскую республиканскую клиническую больницу г. Саранска с комбинированной открытой черепно-мозговой травмой, непроникающим минно-взрывным повреждением волосистой части головы, баротравмой, термическим ожогом волосистой части головы и левой половины лица, полученным при выстреле из гранатомёта РПГ-18, найденного в подвале жилого дома. Выстрел произведён внутри автомобиля (со слов пострадавшего).

Заключение. Знание особенностей повреждений, возникающих в результате взрывной травмы, необходимо для правильного построения диагностического поиска, постановки диагноза и проведения лечебных мероприятий. В данном клиническом примере пациент с взрывной травмой выписан с улучшением (отказ от дальнейшей госпитализации), курс стационарного лечения составил 55 койко-дней.

Обоснование. Магнитные инородные тела в желудочно-кишечном тракте у детей встречаются нередко. Их особенностью является склонность к «склеиванию» друг с другом с развитием перфорации кишечника, кишечных свищей или непроходимости. Иногда грозные осложнения могут протекать бессимптомно, что может привести к их поздней диагностике.

Описание клинического наблюдения. В данной публикации приводим пример случайного выявления на рентгенисследовании магнитных инородных тел кишечника у ребёнка 3 лет без клинических проявлений в виде цепочки в проекции мезогастрия. Давность проглатывания их неизвестна, состояние ребёнка было удовлетворительным. При оперативном лечении обнаружены патологические соустья между кишечными петлями без признаков развития перитонита. Была выполнена срединная лапаротомия, у ребенка удалены инородные тела — круглые разноцветные магнитные шарики диаметром 0,3 см, сцепленные между собой, в количестве 34 шт.

Заключение. Отсутствие специфических клинических симптомов препятствовало своевременной диагностике патологически сформированных межкишечных соустий. Клинический случай описывает серьёзное осложнение множественных магнитных инородных тел в желудочно-кишечном тракте у ребёнка. В послеоперационном периоде пациент выписан с выздоровлением.