Детская хирургия

Обоснование. Оптимальная техника лапароскопических операций корригирования паховой грыжи у детей остаётся предметом дискуссий и предложений по дальнейшему совершенствованию.

Цель. В настоящей публикации мы представляем собственные результаты лапароскопических операций герниорафии и герниотомии и приводим сравнительную оценку их надёжности.

Методы. Проведен ретроспективный анализ данных пациентов с диагнозом «паховая грыжа», у которых были выполнены лапароскопические операции с использованием интракорпоральной техники — герниорафия (1-я серия) и герниотомия (2-я серия). Статистический анализ данных проводился с использованием U-теста Манна–Уитни и критерия χ².

Результаты. Всего у 328 пациентов в возрасте от 2 мес. до 17 лет выполнено закрытие или полное устранение 402 грыжевых дефектов, включая метахронные и редкие типы дефектов. Герниорафия была выполнена при закрытии непрямых дефектов (n=186), гернитомия — для устранения непрямых (n=208), а также прямых (n=6) и феморальных дефектов (n=2). Технически интраоперационных осложнений не было ни в одном случае обеих серий. Конверсия потребовалась в 1-й серии у одного пациента с гигантской пахово-мошоночной грыжей (0,3%), по причине невозможности создания надлежащего пневмоперитонеума. Послеоперационный период протекал благоприятно у всех пациентов обеих серий, с восстановлением двигательной активности и возобновлением орального кормления в течение 3–6 ч, независимо от используемой хирургической техники. Неблагоприятные послеоперационные эффекты отмечены у 10 пациентов 1-й серии — гидроцеле (n=6; 3,2%) и рецидивы грыжи (n=4; 2,2%), во второй серии рецидивов не было, гидроцеле наблюдалось у одного пациента (n=1; 0,5%). Суммарная частота неблагополучных результатов после гернитомии была статистически ниже, чем после герниорафии (р=0,004).

Заключение. Лапароскопические операции герниорафии и герниотомии с интракорпоральной техникой безопасны и эффективны для лечения паховой грыжи у детей. Герниотомия надёжна и предпочтительна в плане минимизации вероятности возникновения послеоперационных гидроцеле и рецидива грыжи.

Обоснование. Лазерная облитерация — метод, который изначально применялся для лечения кист и свищей. Из-за многообещающих результатов диодные лазеры стали использовать для лечения пилонидальных кист. Мы разработали собственный метод лазерной облитерации под ультразвуковой навигацией.

Цель. Сравнение собственного метода лазерной облитерации под ультразвуковой навигацией и операции по методу Каридакиса для лечения эпителиального копчикового хода.

Методы. Мы провели проспективное нерандомизированное сравнительное исследование, в ходе которого проанализировали результаты оперативных вмешательств у 71 пациента с пилонидальной болезнью. По методике лазерной облитерации прооперированы 24 пациента (исследуемая группа), по методике Каридакиса — 47 пациентов (контрольная группа). Критериями сравнения служили скорость заживления раны, частота рецидивов и осложнений, время пребывания в стационаре и длительность послеоперационной боли.

Результаты. Среднее время операции среди пациентов исследуемой группы составило 26,45±5,41 мин (20–35 мин), пациентов контрольной группы — 58,63±7,42 мин (50–75 мин). В исследуемой группе первичное заживление было достигнуто у 23 (95,8%) пациентов при общей частоте осложнений 20,83%. В каждой группе было по 2 случая рецидива после выписки.

Полученные результаты сопоставимы с результатами ранее опубликованных исследований. Качество жизни пациентов после лазерного лечения значительно выше, чем после операции по методу Каридакиса, что подтверждается сокращением сроков госпитализации до 5–7 дней, уменьшением длительности операции в среднем до 25 мин, более быстрым возвращением к обычной жизни и снижением болевого синдрома в послеоперационном периоде.

Заключение. Лазерная облитерация копчикового хода сравнима с операцией Каридакиса по скорости заживления раны и частоте рецидивов, но имеет лучшие результаты в отношении времени операции, длительности пребывания в стационаре и послеоперационной боли.

Правильно оказанная первая помощь является важным компонентом достижения желаемых результатов лечения пациентов с ожогами. Один из первых этапов ведения таких пациентов — догоспитальный.

Для выявления критических отклонения и изменений, которые требуют пересмотра текущих рекомендаций, нами исследована литература, описывающая медицинскую помощь детям с ожогами в догоспитальном периоде. Был проведён обзор исследований и последних рекомендаций по оказанию медицинской помощи обожжённым детям в догоспитальном периоде. Поиск осуществлялся в базах данных PubMed, Medline, Google Scholar, eLibrary, а также в поисковой системе «Яндекс». Из 8 168 источников для анализа данных отобрано 17 публикаций, касающихся охлаждения раны, определения площади поражения, инфузионной терапии, обезболивания и перевязок детей с ожогами до приезда в специализированный стационар.

Данный обзор выявил основные трудности по оказанию первой помощи при ожогах у детей в догоспитальном периоде. Дети с ожогами выиграют от достижения консенсуса в отношении лечения. Наши данные следует использовать в качестве основы для будущих соглашений между специалистами ожоговых центров и специалистами, которые оказывают медицинскую помощь на догоспитальном этапе.

Правильно расставленные акценты на обезболивание, перевязки и инфузионную терапию у детей с ожогами до прибытия в специализированный стационар, выявили необходимость пересмотра существующих рекомендаций в нашей стране.

В выпуске №1 тома 28 журнала Детская хирургия за 2024 год международным коллективом авторов опубликован научный обзор «Лапароскопический доступ при лечении пальпируемых форм крипторхизма (обзор литературы)» (DOI: https://doi.org/10.17816/ps667). В статье проанализированы публикации иностранных авторов с результатами использования лапароскопического доступа (ЛД) для орхиопексии пальпируемых яичек. К сожалению, во всех упомянутых в обзоре статьях авторы ограничиваются катамнезом 12–18 мес., поэтому ориентироваться на эти сроки необъективно. Кроме того, в проанализированных работах нет оценки состояния гонад до низведения. Создаётся впечатление, что избран механистический подход — использовали ЛД, мобилизовали яичко, провели орхиопексию, убедились в отсутствии атрофии или ретенции и оценили результат как положительный. Этого недостаточно для анализа и объективной статистически достоверной оценки предлагаемого способа. При выборе метода орхиопексии нужно руководствоваться достоверными отдаленными результатами и стараться не противопоставлять способы традиционной орхиопексии лапароскопическим способам.

Обоснование. Трансоральная эндоскопическая тиреоидэктомия вестибулярным доступом — передовой метод хирургии щитовидной железы, дающий идеальный косметический результат без рубцовой деформации видимой кожи шеи.

Описание клинического случая. В настоящей статье впервые в России представлен клинический опыт применения трансоральной эндоскопической тиреоидэктомии вестибулярным доступом у детей, больных дифференцированным раком щитовидной железы.

Приведены наблюдения 9 детей (5 мальчиков, 4 девочки, возраст 6–17 лет, средний возраст 15,2±1,1 лет), больных раком щитовидной железы, которые лечились в клинике Медицинского радиологического научного центра имени А.Ф. Цыба с 05.07.2022 по 20.12.2022. Распространённость опухоли мы оценивали по классификации ТNM, утверждённой Международным союзом по борьбе с раком (8-е издание, 2017 г.): 6 больных получили оценку сT1a, 3 — cT1b. Всем больным выполнены эндоскопические операций на щитовидной железе вестибулярным доступом: 6 больным — гемитиреоидэктомия, 3 — тиреоидэктомия и селективная шейная лимфаденэктомия (уровень VI). Всем больным удалены паратрахеальные, претрахеальные и преларингеальные группы лимфатических узлов со стороны поражения.

Операции выполнены без конверсии за 59–143 мин (в среднем за 95±20,5 мин). Из осложнений отмечались внутрикожные гематомы и парестезии кожи подбородочной области, которые не нуждались в лечении. Пациенты остались довольны косметическими результатами.

Заключение. Таким образом, трансоральная эндоскопическая тиреоидэктомия вестибулярным доступом — безопасное и выполнимое альтернативное хирургическое вмешательство при новообразованиях щитовидной железы у тщательно подобранных для этой процедуры детей, желающих избежать рубцовых изменений на коже передней поверхности шеи. Вмешательство следует проводить в узкоспециализированных онкологических центрах, оснащённых современной эндоскопической техникой.

Обоснование. Язва Кушинга — стрессовая язва желудка или двенадцатиперстной кишки. Главная причина язвы Кушинга — повышенное внутричерепное давление, вызванное новообразованием головного мозга, черепно-мозговой травмой или нейрохирургической операцией. Они часто осложняются рецидивирующими желудочно-кишечными кровотечениями, реже — перфорациями. Таким пациентам первым этапом необходимо выполнить рентгенографию органов брюшной полости для исключения перфорации полого органа и оценить уровень гемоглобина.

При подозрении на перфорацию в сложной анатомической локализации (задняя стенка двенадцатиперстной кишки) методом выбора по данным мировой литературы является компьютерная томография с внутривенным контрастированием. Далее после кратковременной предоперационной подготовки определяют показания к лапароскопии или лапаротомии с последующим ушиванием язвы. При отсутствии свободного газа в брюшной полости «золотым стандартом» диагностики и лечения является эзофагогастродуоденоскопия. В ходе эзофагогастродуоденоскопии необходимо визуализировать источник желудочно-кишечного кровотечения и понять, продолжается ли оно, и при продолжающемся желудочно-кишечном кровотечении осуществить эндоскопический гемостаз.

При невозможности установить источник кровотечения и/или неудачной попытке местного гемостаза, рекомендуется применять эндоваскулярную артериальную эмболизацию. При неэффективности всех малотравматичных методик переходят к радикальным методам — лапароскопия или лапаротомия с визуализацией источника кровотечения, остановкой кровотечения и ушиванием язвы.

Описание клинического случая. Данный клинический случай демонстрирует тяжесть и непрогнозируемость клинического течения язвы Кушинга, осложнённой желудочно-кишечным кровотечением. Пациенту неоднократно выполнялся гемостаз посредством эзофагогастродуоденоскопии. Выполнена эмболизация питающей артерии. Однако, несмотря на все малоинвазивные методики лечения, состояние пациента потребовало радикального оперативного лечения.

Заключение. В мировой литературе отсутствует информация об алгоритме действий при рецидивирующих желудочно-кишечных кровотечениях на фоне язвы Кушинга. Мы рекомендуем переходить к более радикальному лечению только после исчерпания малоинвазивных технологий.

Обоснование. Инородное тело желудочно-кишечного тракта — частая патология в детской хирургии. Доля всех случаев составляет около 80%, до 20% инородных тел застревают в физиологических сужениях кишечника и 0,005% — в червеобразном отростке. Принято считать, что магнитные инородные тела представляют опасность, если их больше 2-х, что связано с их способностью притягиваться друг к другу. Чтобы попасть в червеобразный отросток инородное тело должно иметь большую массу, чем содержимое слепой кишки. Под действием силы тяжести инородные тела проникают в расширенный просвет аппендикса и перистальтики отростка может оказаться недостаточно для возвращения инородного тела в просвет толстого кишечника. Проглоченные предметы могут находиться в червеобразном отростке бессимптомно или проявляться воспалением отростка как через несколько часов, так и через много лет.

Описание клинического случая. Мы приводим случай магнитного инородного тела аппендикса (кусочка магнитного грифеля) у ребёнка 2 лет и 8 мес. Инородное тело не отошло самостоятельно. Общее состояние пациента оставалось удовлетворительным. По органам и системам патологии не наблюдалось. После серии рентгенограмм органов брюшной полости появилось подозрение на инородное тело аппендикса. Проведена диагностическая лапароскопия с интраоперационной рентгенографией и выполнена лапароскопическая аппендэктомия. Макропрепарат — неизменённый червеобразный отросток длиной 6 см. Просвет аппендикса вскрыт, обнаружено инородное тело — магнитный стержень размером 5×2 мм.

Заключение. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан с выздоровлением.

Обоснование. Непаразитарные кисты селезёнки редко встречаются у детей, составляя 0,5–2% всех заболеваний селезёнки. Как правило, большинство кист протекает бессимптомно. При увеличении размеров кисты могут клинически проявляться болями, дискомфортом в левой половине живота и тошнотой. Возникновение симптомов является показанием для оперативного вмешательства. Кисты селезёнки размером более 50 мм имеют больший риск развития осложнений (разрыв кисты, кровотечение, инфицирование), поэтому в таких случаях тоже показано хирургическое лечение. Некоторые авторы считают целесообразным проводить оперативное вмешательство при размерах кисты более 40 мм. Однако малые размеры новообразования могут затруднять его визуализацию и усложнять операцию, увеличивая риски развития интраоперационных осложнений и рецидивов. На сегодняшний день при пограничных размерах бессимптомных непаразитарных кист рекомендовано оценить динамику изменения размеров образования, чтобы определить оптимальную тактику ведения пациентов.

Описание клинических случаев. В данной статье представлены два клинических примера непаразитарных кист селезёнки у детей. В первом случае у девочки 5 лет выявлено образование селезёнки диаметром 40 мм. Наличие образования подтверждено ультразвуковым исследованием и компьютерной томографией органов брюшной полости. Рекомендовано динамическое наблюдение. В результате диаметр кисты уменьшился до 5 мм за 6 мес. Во втором случае мальчик 14 лет госпитализирован для планового оперативного вмешательства по поводу образования селезёнки, выявленного в ходе диспансеризации. По данным ультразвукового исследования и компьютерной томографии органов брюшной полости, на висцеральной поверхности верхнего сегмента селезёнки определялась киста диаметром 45 мм. При проведении лапароскопии достоверно визуализировать кисту не удалось. Рекомендовано динамическое наблюдение с повторным ультразвуковым исследованием через 3–6 мес. По данным методов визуализации, локализация и размер кисты остались прежними.

Заключение. Приведённые клинические случаи показывают важность динамического наблюдения при пограничных размерах непаразитарных кист селезёнки — оно помогает избежать необоснованных операций.